常见癌痛的诊断与治疗(5) 喉癌痛
喉癌为头颈部常见恶性肿瘤之一，其发病率占头颈部恶性肿瘤的3.3-8.1％。我国东北地区此痛较多，据病理资料统计，喉癌发病占头颈恶性肿瘤的22.8-35.4％，南方各地所占比例较低。本病以咽喉部异物感、疼痛、声嘶为其特征。本病好发于50-60岁之间，以男性多见，男女之比约为2-10：1。 60％左右发生于声门区，其中又以声带前中1／3段为好发处，发于此区的喉癌细胞分化较好，生长速度较慢、预后较佳。发生于声门上区或声门下区的癌肿，由于癌细胞分化差，且由于血管及淋巴管分布丰富，癌肿生长速度快，极易发生转移，故预后较差。病理大体形态分为溃疡型、乳头状型，小结节型。本病95％属鳞状细胞癌，而腺癌，肉瘤等较少见。
根据喉癌的临床表现，本病与中医古医籍中“喉菌”、 “喉疳”、“喉百叶”等病证相似。如《喉科指掌》谓喉菌“生子喉内，状如浮萍，略高而厚，色紫。”《囊秘喉书》言喉百叶是“咽喉中有生肉，层层相叠，渐肿有孔出臭气者。”《医宗金鉴》载喉疳“初觉咽嗌干燥，如毛刺草常刺喉中，又如硬物溢于咽下。呕吐酸水，哕出甜涎，淡红微肿微痛。日久其色紫晴不鲜，颇似冻榴子色……肿痛日增，破烂腐衣，叠若虾皮，声音嘶哑，喘急多痰，臭腐蚀延，其痛倍增，妨碍饮食，胃气由此渐衰，而虚火益盛…其证投方应病或者十全一、二，否则难救”。
一、喉癌痛诊断要点
（一）喉癌痛特征 喉癌早期大多数出现咽喉部不适或异物感，较少发生疼痛。随着痛肿的发展，由于肿块的压迫或浸润周围组织，或癌肿合并感染、溃烂，喉部会出现剧烈疼痛，并可引起迷走神经反射性疼痛，表现为同侧头痛、耳痛。
（二）伴随症状 (1)声音嘶哑：是喉癌最常见的症状，尤其是发生在声门区的癌肿初起即有音哑。呈进行性加重，严重者可完全失音。（2）咽喉部异物感：咽喉部可有异物感，松缩感或吞咽不适等，也是喉癌的早期症状之一，特别是声门上型肿痛的首发症状。(3)咳嗽咳皿：早期喉癌常出现刺激性干咳。癌肿坏死，分泌物增加可出现咳嗽咯痰，痰中带血。(4)呼吸困难：此为中晚期症状，系肿瘤阻塞呼吸道所致，表现为吸气性呼吸困难，尤以声门或声门下区喉癌呼吸困难较重。
（三）体征 (1)喉外形：早期喉癌外形无变化，晚期因肿瘤压迫或侵及甲状软骨，使喉外形增宽，同时左右推动甲状软骨时与颈椎间摩擦音消失。(2)颈淋巴结检查：应顺序检查两侧颈部各组淋巴结有无肿大，特别注意颈内静脉淋巴结链及喉、气管前淋巴结。喉癌转移主要在颈上或颈中部。
（四）辅助检查 (1)喉镜检查：可查明喉部癌肿的形状，与周围组织的关系，声带活动的情况。并在喉镜直视下作活体组织检查或涂片检查。(2）×线检查：侧位平片对于会厌喉面、前联合、声门下，下咽处病变显示较为满意。正位断层可作为辅助诊断。
二、喉癌痛病因病机
中医认为喉为声音之门户，呼吸之要道，肺主气司呼吸，声出于肺。故喉与肺关系最为密切。由于肝、肾的经络上行于候，所以喉和肝肾也有一定的关系。引起喉癌旧病因多为内外合邪所致。外因多以风热风燥为主，或长期吸烟，以致肺热壅盛，阴津损耗；内因则多为长期忧思恼怒，所愿不遂，致肝气郁结，郁久化火，或房劳过度，阴精暗耗，虚火内生。风、燥、火邪相合，灼津为痰，痰火热毒循经上犯于喉，致喉生癌肿，出现音哑、疼痛，啄嗽咯血等症状。
三、喉癌痛鉴别诊断
（一）喉结核 患者有不同程度喉痛。大多数有肺结核病史。病变常呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖有脓性分泌物。多发生于后联合。而喉痛发生于后联合者罕见。
（二）喉乳头状瘤 多见于儿童，喉部多发性乳头状突起，呈桑椹状。而喉癌多为单发，且极少带蒂，需病理活检明确鉴别。
（三）喉淀粉样瘤 患者有音哑，咽喉部异物感，有时疼痛，喉部呈块状隆起，表面光滑。需活检确诊。
（四）喉白斑病 声音嘶哑时间长，病情进展缓慢。喉镜检查见喉内有扁平或疣状白色斑块，系喉癌前期病变，需定时检查。
四、喉癌病治疗
（一）应急治疗
1、针刺止痛法 (1)体针法：取合谷，支沟（均双侧）。皮肤常规消毒后，快速进针，得气（有酸、麻、胀感）后，中度刺激运针2分钟，留针5分钟。7天为1疗程。(2)耳针法：取肾上腺透咽喉、颈透平喘、神门透交感、肺、肾（均双侧），用耳穴针刺中穴位后，留针5分钟。对于喉癌痛较重的病人，可采用体针、耳针并行。
2、中药止痛法 (1)八宝珍珠散：儿茶4.5克、川连末4.5克，川贝(去心) 4.5克、青黛4.5克，红毼（烧灰存性）3克、官粉3克、黄柏末3壳，鱼脑石（微煅）3克、琥珀未3克、人中白6克、硼砂2.4克、冰片1.8克、京牛黄1.5克．珍珠(豆腐煮，研来)1.5克、麝香1克。上药各研成极细末，再掺合一处混匀。用细笔管或纸卷将药吹入喉内烂肉处。(2)消瘤碧玉散：硼砂10克、冰片1克、胆矾1克。共研细末，撒布于患处。(3)青黛牛黄散：青黛12克、人工牛黄12克、紫金锭6克、野菊花60克。上药共研细末，每次3克，每日3次，温开水送服。(4)吹喉消肿散：山西硼砂3克、玉丹0.2克、黄柏0.1克、蒲黄0.1克、白芷0.1克、明腰黄1克、冰片1克、甘草0.5克、薄荷0.2克。先将腰黄研细，加入玉丹、白芷，研至无声，再入硼砂共研，依次加入黄柏、蒲黄、瓦草、薄荷，最后加入冰片，研至无声，装瓶备用。每次用1-2克吹喉部。
用上述方法止痛的同时，还可根据具体情况酌情配用西药止痛剂。若喉癌转移至颈淋巴结出现疼痛，可采用局部放射治疗。
（二）辨证论治
1、肺胃积热正
症状：声音嘶哑，咽喉肿痛，喉部有异物感，咳嗽吐痰，痰色黄或带血，恶心厌食，口渴，小便黄赤，大便于结，舌红绎苔黄，脉洪数。
治则：清热解毒，散结利喉。
方药：清肺和喉汤。
黄芩12克、鱼腥草30克、生地12克、元参15克、牛蒡子12克、山豆根15克、马勃12克、蝉蜕15克、石上柏30克、龙葵15克、板蓝根15克、大黄6克。方中黄芩，牛蒡子清肺解毒，利喉消肿为主药；鱼腥草、元参、山豆根，马勃清肺热，利咽喉以增主药之力为辅药；生地，大黄养肺胃之阴并通肠腑以泻热，石上柏、龙葵、板蓝根、蝉蜕清热解毒，抗癌消肿为佐使药。诸药合用，共奏清热解毒，散结利喉之功效。
2、肝火壅盛证
症状：声音嘶哑、咽喉红肿疼痛，阵发性咳嗽，气急，吐痰带血，心烦易怒，头晕目眩，胸胁胀满，口苦咽干，舌质红苔黄，脉弦数。
治则：清肝泻火，利喉止痛。
方药：泻青汤加减。
龙胆草15克，栀子12克、大黄9克、芜活9克、防风12克、当归15克、川芎12克、青黛15克、蛤壳15克，郁金12克、牛蒡子12克、蝉蜕15克。方中龙胆草直泻肝火为主药；栀子、大黄协助龙胆草泻肝胆实火，导热下行，青黛、蛤壳善清肝、肺二经之火热，兼以凉血，共为辅药；羌活、防风辛散，正符“肝欲散，急食辛以散之”之意，而且羌活、防风能搜肝风，散肝火，当归、川芎养肝血以防火热伤及肝血，都金疏肝降火，牛蒡子清喉解毒，蝉蜕利喉消肿为佐使药。诸药相合，共奏清肝泻火，利喉止痛之功效。
3、阴虚火旺证
症状：声哑或失音，喉部溃烂作痛，痛连及头或耳窍、呼吸、饮食不畅，咽干口燥，五心烦热，舌质红无苔，吝面枯涸无津，脉沉细致。
治则：滋肾降火，清利咽喉。
方药：知柏地黄丸加减。
知母12克、黄柏9克、生地黄15克，山茱萸12克、牡丹皮12克．泽泻15克、牛蒡子15克、元参12克、天花粉30克、蝉蜕15克、山豆根15克、甘草6克。方中生地滋阴补肾，山茱萸养阴益肝为主药；丹皮清泄相火，泽泻分导肾与膀胱之浊邪，知母、黄柏养明清热，降火解毒共为辅药；牛蒡子、元参、山豆根清热解毒，利喉消肿，天花粉，蝉蜕养阴生津，清喉解毒为佐药：甘草为使调和诸药。全方合用，共奏滋阴益肾，降火解毒，利喉止痛之功效。
（三）喉痛痛中成药选
1、六神丸 方中以牛黄，珍珠清热解毒为主药；雄黄、蟾酥辟秽杀菌，化腐消肿为辅药；縻香、冰片善散郁火热毒为佐使药。诸药合用，既能毒热解毒，又能消肿止痛。对于各型喉癌痛均有良效。率药为水丸，每支30粒。每次10粒，噙化或开水送服(以噙化最好)。
2、喉痛灵冲剂 方中水牛角清肺胃热毒，利喉消瘤为主药；板蓝根清热凉血，助水牛角之力为辅药；野菊花清热解毒，消肿止痛为佐；荆芥穗散血中之风热为使药。本药为冲剂，每包重10克。每次1包，每日2-3次，开水冲服。本药与六神丸同用，可增强清热解毒，利喉止痛之功效。
3、壬水金丹 方中主要药物为核桃树枝、大黄、绿豆、犀角粉、羚羊角粉、牛黄、五倍子、寒水石、琥珀，硼砂、钟乳石等。有清热解毒，散瘀消肿，生津止渴的功效。对于毒热炽盛，阴津亏损的喉癌痛颇为适宜，表现为音哑或失音，咽喉疼痛，口渴口臭等。本药为糊丸。每丸重0.75克。每次1丸，每日2次，温开水送下。
（四）喉癌痛中草药选
对喉癌痛有效的中草药为冰片、牛黄，珍珠、蟾酥，犀角、羚羊角、薄荷、硼砂、元参、山豆根、马勃、清半夏、桔梗、蝉蜕，牛蒡子，五倍子、黄芩、鱼腥草、虎杖，龙葵、核桃树枝、射干，银花、连翘，龙胆草、板蓝根，青黛，披麻草，独丁子、金果榄等。
（五）喉癌痛验方选
1、龙蛇清喉汤 天门冬10克，麦门冬10克、五味子10克、党参10克、广豆根10克、射干10克、天花粉15克、夏枯草15克．贝母10克、生黄芪30克、枸杞子15克、女贞子15克、六神曲15克、焦山楂15克、龙葵15克、蛇莓15克、白英15克。水煎服。每日1剂，分2次服，连服1个月为1个疗程。
2、豆玲汤 山豆根9克、马兜铃15克、牛蒡子15克、桔梗9克、蜂房9克、蝉蜕9克、连翘30克、黄芩9克、全蝎9克、石斛15克、麦门冬15克、生甘草3克，每日1剂，分两次温服。
3、银硼丸 蜂房、金银花、硼砂、蛇蜕、山豆根、土茯苓、全蝎各等份。上药共研细末，水泛为丸，如绿豆大小。每次服6-9克，每日3次，温开水送下。
4、豆干汤 山豆根9克、射干9克、蜂房9克、蛇蜕9克，全蝎9克，桔梗9克，石斛9克、麦门冬15克、北沙参30克、玄参8克、生甘草3克。1剂药煎2次，合在一起，分2次服完。
五、喉癌痛护理
（一）保护咽喉部清洁湿润 每次饭后或睡前都要清洁口腔，可用生理盐水或复方硼砂液漱口，保持室内湿度，可采用室内烧水蒸发及洒水的方法，室温以18-20度为宜。寒冷季节，尽量减少外出。每天进行一些适当的体育锻炼，预防感冒，增强机体抵抗力。
（二）注意饮食调养 以易消化，富于蛋白质及维生素的饮食为主，如豆类、肉类、新鲜蔬菜及水果类食物，戒烟禁酒，总食辛辣刺激性食品。
（三）注重精神护理 患者因声音嘶哑或失音而导致情绪低落，自卑感较重。医护人员和家属要理解病人的心情，做好解释安慰工作，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合各项治疗。
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