焦虑性失眠

焦虑障碍性失眠（以下简称焦虑不寐）是临床常见共病失眠类型。据统计，伴有失眠、焦虑的患者中失眠和焦虑的相关度为62.2%。本文拟对67例焦虑不寐患者临床资料进行分析，以期初步总结其临床特点与基本病机。结果报告如下：

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临床资料

1.1  一般资料

来源于2011年1月～2012年12月就诊于山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆教授门诊焦虑不寐患者67例。

1.2  诊断标准

焦虑障碍诊断依据CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版）。失眠症诊断参照ICD-10关于非器质性失眠症诊断要点。

1.3  纳入标准

凡同时符合焦虑障碍和失眠诊断标准，知情同意者，均纳入观察范围，对于职业、居住地、个人嗜好等不作特殊要求。

1.4  排除标准

对于器质性精神障碍或神经活性物质和非成瘾性物质所致的焦虑障碍和失眠均予以排除。

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结果与分析

2.1  性别、年龄

67例中，男24例，女43例。男性平均年龄40.54±13.72，呈单峰分布，35-45岁之间者8例（34.8%）。女性平均年龄47.91±13.15，呈双峰分布，35-45岁15例（34.9%），55-65岁12例（27.9%）。

2.2  失眠相关症状分析

入睡困难58例（86.6%），日间功能障碍40例（59.7%），眠浅29例（43.3%），多梦26例（38.8%），间断睡眠12例（17.9%），易惊4例（6%），早醒3例（4.5%）。

2.3  伴发躯体性症状

胃肠道不适27例（40.3%），心慌17例（25.4%），胸闷胸痛12例（17.9%），周身不适者11例（16.4%），头痛9例（13.4%），其次是月经紊乱、尿频、手抖、耳鸣等。

2.4  证候分布

根据丁元庆教授临床辨证结果，总结其证候分布。其中郁热证11例（郁热内扰7例，郁热夹浊3例，郁热伤阴1例）；痰热证10例（痰热郁结5例，痰热内扰3例，痰热伤阴2例）；瘀热证13例（瘀热内扰9例，瘀热夹浊2例，瘀热伤阴2例）；阴虚证26例（阴虚阳浮1例，阴虚夹浊1例，阴虚热扰8例，阴虚血瘀16例）；痰热证、瘀热证、阴虚证并见9例（痰热夹瘀3例，瘀热痰浊3例，阴虚血瘀痰热3例）。

阴虚证占38.8%，其它依次为瘀热证（19.4%）、痰热证（14.9%）、郁热证（14.9%）。阴虚兼夹热、痰、瘀是最为常见的病理因素。

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讨论

3.1  焦虑不寐

昼日形神不安，夜间心神不宁是其临床特点。日间表现为心烦意乱、烦躁、易激惹、紧张和恐惧不安，以及头痛、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状，夜间则表现为入睡困难或易醒，常从梦中惊醒出现恐惧感，使患者无法入睡或不能持续睡眠。

古代中医文献中有大量与焦虑不寐相近似的疾病记载。如，《金匮要略》关于“妇人脏躁”“百合病”“狐惑病”“梅核气”“奔豚气”的描述大致应归此病的范畴，为形神失和的神志病。《伤寒论》中酸枣仁汤证“虚劳虚烦不得眠”，栀子豉汤证“发汗吐下后，心烦不得眠…反复颠倒，心中懊侬”等均可归为一过性焦虑不寐。此外，《伤寒论》记载少阴热化证卧寐异常主要表现为“心中烦,不得卧”“心烦不得眠”，提示焦虑不寐与心、肾二脏密切相关。

3.2  病机分析

（1）病位在心

形神一体，神为主导。心为君主之官，主神明，为一身之大主。神本于形，神能御形，形神一体。形神合一是正常情志和睡眠的基本保证。精神情绪的变化均由心所主，心神安宁则心情愉悦，形体舒畅。故焦虑不寐病位在心，伤在神明。身形于外，而五志藏内，虽躁扰不寐，实本于心烦。总之，焦虑不寐责之形神兼病，但重在神病，责在五脏病损，阴阳失调，神机失常。

（2）邪扰心神，形神不安为主要病机

焦虑不寐昼日常表现为不精，夜间不寐，本质在于形神不安。情志内伤是导致形神失和的主要原因。七情所伤，损在五脏，首伤心神。张介宾《类经》中言：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使”。情志活动的产生与调畅，心理状态的宁静怡然，都离不开心神的统帅和调节。心神不安，神明既伤，形体难安，五脏六腑为之变。如《灵枢·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。其次，诸郁化热，扰乱心神。凡由外感或内生之邪阻滞气血，导致气血升降出入异常而引起的病理环节，即为“郁”。正如《医碥》指出：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。气郁之后，痰、火、湿、食、血诸郁随之而生，脏腑气机失调，或痰气郁结化热化火，火热伤阴等，使病机更为复杂和难治。除七情所伤之外，体质壮实之人，嗜食辛辣、肥甘，易生痰生热，热邪扰乱神明，出现焦虑、不寐。素体阴亏者，心火易炽，炼液为痰，灼血成瘀，病久则痰瘀内结，扰乱心神。郁热、痰、瘀之邪扰乱神明，心神不安则五脏六腑、四肢百骸、营卫气血失于调控。昼日神无所主表现为易惊善恐发为焦虑，入夜神不安舍则表现为不寐。《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通”。神明失常，脏腑经络、四肢百骸、官窍、气血津液也进一步发生紊乱，气机逆乱，滋生它邪，涉及它脏，形神失和，可表现为胃肠道不适、心慌、胸闷胸痛、周身不适、头痛头昏、尿频、颤抖、月经紊乱等症状。

（3）阴虚阳躁是焦虑不寐的发病基础

卧寐基于阳能交于阴，则阳用藏而不彰，阴气主静用事，即“阴静阳不动”。阴阳水火的协调平衡是精神内守的前提条件，是为“阴平阳秘，精神乃治”。焦虑不寐重在神病，主要表现为“神躁”，临床表现为入睡困难、眠浅、多梦、间断睡眠，夜不能寐，则昼日不精，出现日间功能障碍。丁元庆教授认为“神躁”者，一由阴虚，一由阳动。阴虚则阳气失潜而躁动在外；邪热内扰，阳气妄动，阴虚失守，不能敛藏，亦生焦虑不寐。因此我们认为阴虚阳躁是焦虑不寐的发病基础。

3.3  常见证候分析

（1）诸郁化热，扰动阳气

热扰阳躁，多见于体质壮实而病情轻浅者。情志所伤，最易损伤气机，进而影响气血的运行，因而产生气滞血瘀、气血失调的病机变化。情志刺激所致焦虑不寐病在气机不畅，而症状却见于精神改变。郁热内扰，阳气动越，心神不宁，昼日神无所主，心气不敛，心液不守，则可出现易惊善恐、出汗、心慌、气短，入夜阳不入阴，神不安舍则不寐。其次，气郁、痰、瘀亦可化热扰动阳气，导致焦虑不寐。

（2）阴虚热扰，阳躁神浮

阴虚不藏，阳气躁动，多见于女性，临床可见发病呈双峰分布，35-45岁和55-65岁最为多见。女子以阴为本，以血为用，一生中数伤阴血，绝经后更是肝肾亏虚。素体阴虚，或火热内盛，郁热日久，耗伤阴液，其阴伤以心肾之阴为甚，盖因少阴上火而下水，火热扰心，则心火易炽，上则耗伤心阴，下则耗竭肾水。心火上炎，肾水已亏，水火难济，发为烦躁，惊恐，至夜则阳不入阴，出现失眠。可见入睡困难，甚则彻夜难寐，伴发阵发性潮热汗出，五心烦热。

3.3.3 火热生痰生瘀，脏腑失调，形神失和  多见于壮年男性或绝经后女性。壮年男性每因生活方式不健康，如嗜烟酒、多食肥甘、肥胖、易急躁、熬夜等，进而导致肝气过用，心火易亢，动气助火伤阴，滋生痰瘀，扰乱脏腑，累及心神。绝经后女性，阴虚日久，虚热内灼，炼液为痰，灼血成瘀，病久则痰瘀内结，扰乱心神，形成阴虚、痰热、血瘀并见。痰瘀闭阻经脉，扰乱神机，脏腑失和，除焦虑、不寐外，可见头痛头昏、心悸、气短、胸痛胸闷等躯体化症状。壮年男性病在阳躁不宁，绝经期女性多责之阴虚不藏。

总之，焦虑不寐常见病机主要包括两方面：一是邪扰神明，阳气躁动不宁，表现为焦虑不寐；二为阴虚不藏，阴不潜阳，阴虚阳躁，神明不安，形体失和导致焦虑不寐。