李XX，女，75岁，主因“咳喘4月余”于2015-5-11就诊。
患者4个月前受凉后出现咳喘，动则喘剧，白色粘痰，量少，不易咳出。夜间不能平卧。
既往史：腰椎压缩性骨折。
查体：血压145/75mmHg，神清，精神差。双肺呼吸音粗，偶可闻及干湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。苔薄白腻，脉细弦。
考虑内有寒饮，外有表寒。
拟予
桂枝10g麻黄6g细辛6g炮姜10g五味子10g生石膏80g法半夏15g白芍15g当归15g炙甘草10g橘红 15g
7付，水煎服
服药1周后复诊，患者诉咳喘好转，咳痰较前减少，易咳出，无夜间喘憋。纳差、欠寐。
查体：血压130/70mmHg，神清，精神差。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。苔白腻质紫暗、有裂纹，脉细短。原方减量合三子养亲汤加老君须化痰健脾善后。
予以
桂枝10g麻黄4g细辛6g干姜10g五味子10g生石膏80g法半夏30g炙甘草10g白芥子10g苏子10g莱菔子10g橘红 15g当归15g老君须15g
7付，水煎服
小青龙加石膏汤出自 《金匮要略》云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。可见小青龙加石膏汤是治疗以咳嗽、喘促、烦躁为临床特征的咳喘。
患者素有喘疾，遇寒而发。发则咳而上气，动则喘剧，白色粘痰，量少，不易咳出。夜间不能平卧。以小青龙加石膏汤宣肺、化饮、清热为治。方中麻黄宣肺平喘，桂枝通阳，配芍药调和营卫；干姜、细辛、半夏温化痰饮，散寒降逆；五味子收敛肺气；石膏清热，配麻黄清肺平喘、发越水气，橘红理气宽中、燥湿化痰，当归活血、润燥滑肠。全方合用，共奏宣肺平喘、温化痰饮、清热除烦、宽胸理气之功。
1周后患者咳喘症状好转，纳差。加用三子养亲汤温肺化痰，降气消食。加用老君须补肾，健脾；治伤劳久嗽。
小青龙加石膏汤的基本病机是外感风寒，内有寒饮郁而化热，临床上既可见到发热、恶寒、头痛、周身不适的风寒表证，又可见到咳嗽、喘促、胸闷、气短、痰量多而质稀的痰饮犯肺之里证。“烦躁”，是张仲景对内有郁热之病机的高度概括，并非单指症状。就其烦躁一症，患者可有可无，但一定要有郁热的其它见症，如咳痰黄白相间或舌苔现黄等。另外，临床应用本方，往往有表证者少，而无表证者多。这是因为麻黄与桂枝伍用，有表证者可发散风寒，无表证者可宣肺平喘、通阳化饮。因此，患者虽无外感表证，但只要符合外寒内饮郁热之病机，即为此方之适应证。
饮邪是引起咳喘的重要病邪，且饮为阴邪，得寒则凝，得温则行，故张仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，干( 生) 姜、细辛、半夏三味皆辛温之品，辛以散饮，温以散寒，三药组合具有很好的温肺化饮作用，治疗寒饮郁肺咳喘的重要组合，小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤均采用这种配伍达到温肺化饮的目的。为避免辛散太过，耗伤肺气，张仲景常伍以酸收之五味子、白芍等。
石膏辛、甘、大寒，具有很好的清热除烦作用，与麻黄相伍还可以发越水气，无论是无形之邪热壅肺，或有形之饮热郁肺，皆可用石膏清宣肺热，发越水气，如小青龙加石膏汤、麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤、木防己汤。
（滑莹莹整理）
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