支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。中华医学会儿科学分会呼吸学组在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验，对2008年《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》再次进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。该指南于2016年3月发表在《中华儿科杂志》。该文摘取其中的要点，以飨读者。
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。
诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
① 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
②发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
③ 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
⑤ 临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。
目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。
临床实践中也可以通过哮喘预测指数(modified asthma predictive index)和哮喘预测工具(asthma prediction tool)等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。
(1)多于每月1次的频繁发作性喘息； (2)活动诱发的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； (4)喘息症状持续至3岁以后； (5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。 喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3.抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；
6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1～4项为诊断基本条件。
(一)肺通气功能检测
(二)过敏状态检测
(三)气道炎症指标检测
1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 2.FeNO检测
(四)胸部影像学检查
(五)支气管镜检查
(六)哮喘临床评估工具【哮喘控制测试(ACT)、儿童哮喘控制测试(C－ACT)】等。
(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。
1. 治疗原则：哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；
(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》
ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂
2. 哮喘控制水平的分级
3. 病情严重程度分级
哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。
轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。
中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。
重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。
哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。
根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1，<6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。
1. ≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案
摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》
ICS：吸入性糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效β2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂；a抗IgE治疗适用于≥6岁儿童
2.<6岁儿童哮喘的长期治疗方案
摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》
ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效β2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1. 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2. 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。
3. 坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。
4. 控制治疗的剂量调整和疗程。
5. 根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
6. 并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。
儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。
哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命(危及生命的哮喘发作)。儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见图4。
摘自《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》
PEF：最大呼气峰流量；FEV1：第一秒用力呼气量；pMDI：压力型定量气雾剂；ICS：吸入性糖皮质激素
哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型(≥6岁见表3，<6岁见表4)。
儿童哮喘急性发作期常用药物
哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括、ICS和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的有速效吸入β2受体激动剂、吸入抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂等。
哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或其他肠道外(静脉、透皮等)给药，其中吸入给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。
1. 抗菌药物：
多数哮喘发作由病毒感染诱发，因而无抗生素常规使用指征。但对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗可取得比单用抗哮喘治疗更好的疗效。
2. 免疫调节剂：
因反复呼吸道感染诱发喘息发作，或哮喘控制不良导致的呼吸道感染风险增高的患儿，除应用合适的控制治疗药物以外，可联合应用免疫调节剂以改善呼吸道免疫功能。
3. 中药：
临床实践中已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。但目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。
哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。
目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。
(一)建立医生与患儿及家属间的伙伴关系
(二)确定并减少与危险因素接触
(三)建立哮喘专科病历
建立哮喘患儿档案、制定长期防治计划，定期(1～3个月)随访。
(四)评估、治疗和监测哮喘
哮喘控制评估的客观手段是肺通气功能测定，尽可能在哮喘诊断、长期控制治疗前、治疗后1～3个月进行肺通气功能测定。每天进行简易PEF测定，并记录在哮喘日记中，有利于日常症状的评估，但是PEF测定的临床价值并不完全等同于肺通气功能。
一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘C-ACT和ACQ等具有临床实用价值，可用于评估哮喘控制水平。
(一)哮喘早期预防
1. 母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。
2. 提倡自然分娩。
3. 鼓励母乳喂养。
4. 出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。
(二)教育内容
1. 哮喘的本质、发病机制。
2. 避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。
3. 哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。哮喘行动计划以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用3个区带描述哮喘的控制水平，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的行动。
4. 自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有ACT、C-ACT和ACQ等。
5. 了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策。
6. 哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。
7. 心理因素在儿童哮喘发病中的作用。
(三)教育方式
编辑 ：张皓 审核：王琪
一百个满怀信心和决心的人，要比一万个谨小慎微的和可敬的可尊重的人强得多。 —— 辛克莱
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