无锡市第二人民医院

    经过一周的JCI 正式认证，全院助理以上管理干部共260人记录了检查的心得体会，并针对检查存在问题提出了针对性的改进意见及建议。其中优秀的有24人，良好的有67人，较好的有169人。
    优秀名单：龚镭、曹佳宁、陈玉宇、卫蕾、周莹、赵霞、周秋华、邵欢、冯军、李霞、杨正丽、顾东冬、刘海英、杨晓英、张清、陆志华、余玲霞、范桂娣、夏加增、杨玉生、胡毅平、张威江、陆红霞、杨承健。
    良好名单：李杨、唐正利、任国琴、薛文华、尤玲玲、姚青岭、丁忠、郁非佳、赵世娣、胡敏敏、张永敏、郝爱民、丁维瑜、孙军霞、袁汇亢、韩燕慧、张熔熔、罗清、涂小妹、王寅冰、邹荣海、程晓红、何萍、黄培、许小平、赵燕、王丽萍、徐欣、李小村、戚晓梅、华萍、朱丽萍、黄强、赵弘卿、金士毛、袁红英、顾慧、浦佳静、周静怡、钱铁镛、孙文娟、杨丽、董敏、潘敏、蒋颖、周焕芳、华敏峰、王清、马涛、张伟峰、胡雪萍、鲍学英、荣晓旭、朱国兴、钱德芳、杨广宇、冯宁翰、邓小燕、季卫阳、靖昌瑞、李玉婷、徐洁、温丽婷、易利华、曹岳兴、祝建中、鲁晓杰。
    较好名单：黄伟、吴海珍、周怡、苏严琳、任玉娇、王春霞、金艳、何秋敏、吕蕾、曹琪、朱琦、陈丽娜、张露洁、徐兰、叶新和、王智、张小花、陆时运、赵晓红、林志、由春媛、王济东、宋丹、徐雪芳、华红霞、缪建华、吴福林、赵帆、钱红英、姚伟峰、张波、过毅、孙清、陶震华、钱茜、卢回芬、纪小静、潘敏、周筠、虞丰、汪剑梅、胡月、袁渊、朱国臣、陈琦、肖大江、唐妍娜、潘海萍、顾瑾、苗增利、吴静、蒋蕾、蔺玉昌、李玉群、袁琛烨、谢振英、徐南飞、周萍、张振伟、樊兵、施克勤、张丽、赵勤、姚路斌、陈家琳、孙晓光、金慧涵、戴途、季沅、吴云鸿、孙松、周媛婷、潘婷、杨颖华、蒋丽萍、杨春、董坚、邵建芬、张劼、薛永生、华军、徐新宇、秦绮珑、杨晓芙、刘喆、张雷波、马贵、孙芳、唐蕾、陈丹丹、王蕾、于得水、陈露茜、巢琳、宫炼、徐德恩、朱彩霞、朱敏敏、李琛、沈卫红、李永忠、黄雌友、瞿甦、陆胜、许军、刘伟强、毛海燕、陈雁、胡惠芬、唐玉、冯丽娜、张燕、陈玉娟、万付梅、仲新宇、江淑秋、吴君健、杨静宇、苏纯音、王晓颖、钱春香、梁正、林玲、包黎刚、蒋昊、徐海波、陆银春、孙欣、过皓、邹筱、陶晶晶、沈晓文、张追阳、吴曙军、尤智英、徐晓俊、诸明娜、裴泽军、俞萍、杨正宇、周之音、张玉、凌莉、何平、徐研文、屠苏、姜东辉、曹赋韬、王亚平、邹荣良、严子禾、黄红宇、严国鑫、郑庆华、王姿英、陆小敏、汪建梅、华海康、邵敏、胡伟萍、陶诗沁、翟建新、夏汝山、朱小红、杨莉佳、任天丽、李向成、李兵、赵伟。

    优秀稿件选登：

                                       持续改进的国际化之路
                                        ——消化内科的JCI现场认证有感
                                               消化内科  龚镭
    在刚刚过去的一周，无锡市第二人民医院迎来了百年院史上具有重大意义的又一历史新篇章——JCI现场认证，迈出了百年老院的国际化进程中最为关键的一步。
    在过去的一年里，无锡二院的每一位员工，为JCI认证进行了大量的培训和改进，形成了覆盖全院的安全文化，确立了质量持续改进的目标向导，提升了患者和员工的满意度，促进了医院管理的科学性和标准化。JCI认证的准备阶段的全院参与，再次将全院人员、力量和精神凝集到了一起。JCI的现场认证不同于以往任何一次的国内检查，其对于规范、流程、细节的重视是令人叹为观止的，是我们在参照其标准精心准备一年后，仍感到差距的存在。针对在现场认证的过程中，现将消化内科所涉及的问题及改进措施总结如下：
    一、细化规范流程，做到有理有据
    在本次现场认证中，消化内科对于常见收治病种的诊疗规范、出入院标准的制订，医院统一要求制订的制度（如各级医师岗位职责等）方面，还是有较为充分的准备的。但是，仍在下列规范流程中，有待改进：
    1.消化内镜诊治的术前术后的评估及交接
    消化内镜治疗是住院病人的二~四级手术，所以这方面的要求等同于外科手术，得到了科室的重视，其安全核查、术前讨论、知情同意、手术记录、术后病程等均按照手术的要求实施。但是，我们尚未引起足够重视的是胃肠镜检查的患者的术前术后评估及交接，尤其是门诊患者。这一点，在JCI的认证时，我们临时在门诊病历上添加了术前评估，在内镜检查报告单上添加了术后评估及对患者的随访建议。并要求病房的内镜检查病人在病程记录中体现患者内镜检查前和结束后返回病房的医护评估记录，专家表示认可。但是，随后的内镜住院病历的抽查中，专家又提出内镜检查是一种有创性检查，应当有检查过程的记录和术前术后的诊断。
    因此，我科室已经要求，今后的工作中，病房的内镜检查病人由床位医师负责内镜诊治的术前术后评估，并要求在病程录中体现，同时加一个专门的胃肠镜检查的病程录，体现检查的过程和术前术后诊断。但是，门诊病人如何很好地实施这一改进措施，我科室尚在试行中。目前要求内镜检查医师在内镜检查前后，在门诊病历上书写术前术后评估情况。并拟联系内镜电脑工作站的工程师，看能否在内镜报告的模板上增加术前术后诊断。但仍需要与院部沟通的是，是否需要门诊医师，在开具内镜检查申请的当次门诊病历上，进行患者能否耐受内镜检查的术前评估，对于存在高危因素的患者，如高龄、有心血管疾病的患者，是否常规需要术前进行心电图等检查作为术前评估的依据。上述流程的制度化、常态化也将有助于患者安全的保障。
     2.内镜患者的交接班制度
    内镜治疗患者同手术患者，我科室早已对患者的手术前一天及术后当天的交接班做出了明确的规定。但是，在病历回顾的当天，一组专家询问血液科的医护人员，进行骨髓穿刺检查的患者是否有穿刺检查当天的交接班记录。由此可见，在JCI专家看来，所有的有创性操作，无论是检查还是治疗，都应当在检查当天有交接班记录。因此，我科室也提出，普通内镜检查的患者，检查当天也需要有医护交接班记录。这一点，希望不仅在我科室，在其他科室的内镜检查患者，也可以推行。
     3.门诊无痛内镜记录
    无痛内镜是目前的趋势，但是无痛内镜的麻醉记录不保存在患者的门诊记录中，门诊医生和内镜操作医生无法看到，那么如果患者在无痛内镜后出现不适，再次来院时，接诊医师无法知道当时的麻醉操作和复苏的情况。这是认证专家当时对我们提出的问题。所以是否需要麻醉医师在患者的门诊记录上简要书写患者麻醉用药及麻醉复苏的情况，或者设计相应的模板或表格，将麻醉记录打印粘贴在患者门诊病历上。同时，门诊病历上的麻醉操作和交接如何体现，是我们内镜室医师和麻醉科医师需要进一步商榷的问题。
    4.危急值的处理与记录
    危急值的处理与记录是现场认证的又一检查要点。这次我科室对于在院病人的危急值进行了梳理，在危急值记录本和病程中体现了立即报告、2分钟内处理，得到了专家的好评。但是， 2分钟处理这个时限，是否需要商榷。我们确实现场实践过，护士接到电话，医师在没有任何其他事件需要紧急处理的情况下，签字确认报告时间，开立医嘱，保存、护士核对，2分钟很难保证完成，如果是夜间或节假日，仅有一名医生值班时更难以保证。
    二、重视知情同意，体现患者权益
    内镜诊治目前需求量大，病人数较多。但是，其作为一种有一定风险的有创性操作，在JCI认证中，非常重视其知情同意书。这一点，我科室早就给予了高度重视，在认证前半月，我们从刚刚通过JCI认证的医院学习了其内镜诊治的知情同意模板，根据我科室的情况进行了修改，发送给医务科。该新的模板细化了内镜检查的术中、术后的风险及并发症，还包括诊治的替代方案、患者承诺等。但是，当时医务科觉得此时更换知情同意模板过于仓促，未能批准。
    但是，在现场认证中，专家确实对我们的门诊内镜检查的知情同意书提出了意见，认为缺少患者承诺和医师签名及时间。因此，我们再次向医务科提出更改内镜诊治的知情同意书模板的申请。同时，也已经要求床位医师在病程录中体现术前沟通及术前宣教的内容，充分展现对患者权益的重视。
    三、及时公布数据，推进持续改进
    JCI要求的每一项内容，均要求有依据和数据支持。在JCI的迎检准备中，我们分析科室的运行情况、内镜的手术情况、临床路径的实施情况均需要与相应的部门进行沟通，最终才能得到相应的数据进行分析。在今后的工作中，持续改进需要变为一种常态化的工作，因此建议院部可否提供常规的数据院内定期公布的制度，便于我们进行相应的改进和分析。
    同时，我科室也已经常规建立了科室运行数据质控、内镜手术质控、抗菌药物及院感质控、临床路径质控的台账，希望可以得到院部相应的数据对接，增加上述质控的准确性。在上述质控的基础上，我科室也将及时发现问题，把持续改进落到实处，用持续改进来保障患者的安全和医疗的质量。
    JCI认证是无锡二院走向国际化的里程碑，正如我们的现场认证宣言中所说，我们所期盼的，不仅仅是JCI认证通过的奖牌，更重要的是我们会不断用JCI的标准充实自我，用持续改进的方法发展自我，让这座百年老院在国际化的征程中永葆青春的光芒。

                                            JCI感悟
                                     B8普外科     范桂娣
    8月3日-8月7日，对所有二院人来说，是令人激动和深受鼓舞的日子，我院迎来了JCI认证现场评审，此次评审是我院百年发展史上，第一次接受国际最高标准的评审，也是我院走向国际化发展的重要里程碑。前期全院各部门人人行动起来，按照JCI的标准进行整改，不断完善。但专家的评审是严格的，但也是公平公正的，评审过程中专家也提出了很多好的建议，每一天我们都对前一天专家提到的问题进行总结，立即整改，这也得到了专家的认可，现将评审过程中一些问题和感受总结如下。
    1、JCI认证和传统的检查不同，采用追踪法，注重制度、标准、流程执行的一致性，了解临床一线的医生、护士实际操作是否和制度、流程一致。加强对高危药品的安全管理制度、注意事项、不良反应观察、应急预案等的培训和考核．使医生、护士、药剂师等重视和熟悉高危药品的管理、使用、应急处理等，所有培训和考核都要有记录。如对化疗药物外渗。做到不但制度有，护士对如何处理都要熟悉；培训工人，做到熟悉《化疗药外溅的标准流程》，工人如何运用防护箱对溅到地上的化疗药进行标准化处理。

    2、基于 JCI 标准的疼痛理念是 ：所有患者享有疼痛管理的权力，疼痛作为第五大生命体征进行观察，所有患者入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断程序后须进行疼痛筛选 ；医务人员对所有患者，包括门诊、住院患者，进行过有创性诊疗操作的患者都要进行疼痛评估并记录，详细记录疼痛的部位、性质、程度、发生频率和持续的时间 ；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。
    3、住院患者的营养状况对其病情的发生、发展及愈后有很大影响。在JCI评审过程中营养被很大地关注。患者人院后，医生、护士首先对患者进行营养风险筛查评估，评估后根据患者的实际营养状况决定是否需要营养师进一步评估，临床一些营养高风险患者的医疗病历和护理病历中，必须有申请营养师会诊的记录，营养师参与营养高风险患者的营养干预。患者在住院期间接受了营养方面的干预，在文件书写记录中详细记录医生、护士、营养师等参与了患者的营养管理。
    4、专家所到之处都查看了持续质量改进项目，从医院到科室的项目，包括警讯事件、差错事件、临界差错等；医院建立了畅通、安全、鼓励全体员工主动上报、不被惩罚的不良事件汇报渠道，包括电话、不良事件上报表等多种方式。按照PDCA方法进行改进，尤其是对高警讯事件采取的根因分析法(RCA)，寻找警讯事件发生的根本原因，重点关注引起缺陷的环节，注重整体系统的提高，最大限度地避免同类警讯事件的发生。JCI办公室会将收集到的不良事件进行分类，汇总分析，报告医疗质量与安全管理委员会。
    5、人员资格与培训：为保证医院安全和质量，按照JCI标准对人员资格与教育的要求，对在医院工作的所有人员都应纳入到医院人力资源管理。健全医院标准化的员工个人档案，包括执照、有效期注册证书、教育及参加在职培训证书、工作经历、年度工作评价表、工作职责及医师的临床权限授权书；强化员工培训和继续医学教育，尤其是安全质量教育，如消防安全、医院感染控制等。    

    6、重视患者和家属的权利以彰显人文关怀：JCI评审标准要求有专门的章节介绍有关患者和家属权利的评审标准。强调尊重患者和家属的权利，并为他们提供周到、优质的服务。以患者入院流程中关注患者的特殊需求为例，为方便各地前来就诊的患者，医院应设有“各地方言”人员名单和熟悉外语的名单。只要科室有需求，立刻就可找到相应人员，不会因语言交流不畅而影响医疗服务的提供。
    7、住院患者饮食管理：患者人院后，医生根据患者病情、营养状况开具饮食医嘱时，考虑“个体化”因素。如患者的饮食爱好、宗教信仰、民族、年龄及食物过敏史等。营养食堂管理要求严格，配餐员在正式送餐前．将“患者饮食单”与患者的饭菜进行二次核对，护士协助发饭，确保饮食正确。医护人员真正的参与院外带人的饮食管理，对于部分患者希望从家中带进医院的饮食，包括水果、零食、饮料等，主管医生也进行了沟通，大多数病人都能配合，统一在医院内订餐。
    8、落实应急管理制度：在全体员工中开展了基础生命支持培训，要求人人考核合格，包括行政管理人员以及后勤保障人员、外包物业服务人员 。 建立健全急救设备管理制度，确保急救设备的完好性，务必使用于急救、生命支持的仪器设备始终保持在待用状态。为落实应急管理制度，医院启用了病情变化预警管理制度，采用了MEWS评分作为医院病情变化预警评分的标准，当病情预警时拨打院内1200急救电话紧急呼救，ACLS急救人员必须在5min以内到达现场，确保能够及时提供有效的临床急救服务。医院根据实际情况制定了多项应急预案，包括停水预案、停电预案、火灾预案、电梯故障预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，全方位、多角度保障患者人身安全。我院在对员工进行各种预案安全培训的过程中，强调全员参与，包括新调入员工或分配学生以及实习、进修人员等；员工每年进行消防培训，病房进行病人救护的消防演练、CPR培训等，提高员工的应急技能。
    9、关注患者入院计划、诊疗计划及出院计划的执行，我科查阅了两份出院病例，对其中一份转院病例，专家询问了转院的依据标准，转院前的评估及过程使用的交通工具。
    10、医院的安全文化访谈，谈到我院进行了安全调查及医院不良事件免责文化。医院严格按照JCI标准的要求，深刻领悟JCI标准“鼓励员工上报不良事件、不惩罚、持续改进”的JCI安全文化，希望以参加JCI评审为契机，建立系统的管理能力和独自的文化框架，畅通各部门间的交流，从流程上做好“以患者为中心”、持续改进。
    三年后，JCI复审将如期而至，复审比初审更加严苛，这要求我们不能有任何的松懈，严正以待，对专家提出的39个问题在今后一段时间能立即整改到位，做好持续改进。以下是个人的一些建议：
    1、在评审过程中专家对中夜班人力资源的分配存在质疑，调整班次和工作时间，确保病人安全，保证中夜班的人员与白班平衡。
    2、营养评估已经实施，但临床营养风险病人主要集中在肿瘤科、神经内外科、普外科，完善信息系统，营养会诊信息化，减少沟通障碍，营养师参与营养高风险患者的营养干预，切实改善病人营养状况，减少并发症发生。
    3、手术、肿瘤病人的疼痛评估较全面，但有创的检查如PICC、胸穿、CVC置管等需做好相关的疼痛评估和记录，详细记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间和发生频率等。
    4、环境卫生工作常态化管理，减少人员的流动，加强工勤、保洁人员的培训和应急演练，熟悉清洗剂的成分、配置和外溅的处理。
    5、加大急救演练的频率和内容，包括医院病情变化预警管理、ACLS、消防演练及停水、停电、电梯故障等演练，提高员工的应急技能。
    6、完善各项宣教及记录，疾病路径化管理，对没有路径的病人，详细记录在护理记录和护理计划中，及时做好动态评价。
    7、做好病人评估和再评估的工作，选用科学的工具，动态评估。同时做好特殊病人如虐待病人的处理。
    8、新药的培训：药剂科能再第一时间对引进的新药，能在院内外进行查询，临床能通过信息系统第一时间能查阅药物的说明书及注意事项，及时做好临床的培训工作，确保用药安全。
    人总是容易因为长期安稳舒适的环境而滋生惰性，评审恰是一把割掉惰性的刀。2014-2015年医院经历等级医院复评和JCI认证评审，在不断的激励中，迅速促进医疗质量与安全管理，并让新理念从肤浅到深入，从形式到实处。在迎接评审的过程中，医院每个人切实感受到了评审带来的改变。“患者至上”成为医院每一位员工的行为准则，在提供高质量医疗服务的同时，将人性的关爱带给每位患者，使医务人员尊重患者、关爱患者、方便患者和服务患者的人文精神不断加强，从根本上提高了医院管理水平和内涵质量。

                                             JCI现场认证后的感悟
                                             GCP办       赵霞 
    8月3日至8月7日，我院接受了国际JCI认证的现场评审，可以毫不夸张的说，此次评审，在我院的百年发展史上，是最为严格的一次全方位的审查，没有之一。
    结束评审的反馈会后，我甚至看见一些主任落泪了。在省内通过评审的医院近乎没有的情况下（仅镇江一家），我们经受住了，靠的是什么？我想，医院的管理水平与内涵质量首当其冲。然而，更重要的恐怕还有其他一些因素，那就是领导的决心与意志，员工的坚持与执行力、全院上下毫不犹豫的即刻改进的勇气！这才是我们永远超越一切和攻坚克难的强大力量。
    我们现在已经完全了解，JCI的核心理念是患者安全、是医疗质量、是持续改进。这些方面从前我们经常提，但仿佛是老生常谈，许多方面并没有化作真正的行动。此次迎检，从观念上和行动上，让我们重新审视我们的医疗工作，可谓是一次醍醐灌顶的冲击和洗礼。
    我作为迎检的医院员工中的一份子，评审后感慨良多。但感叹之余，更重要的是总结评审中的问题，化作行动的指南，不断提升与改进。
    我接受的检查主要有两方面工作，一是医学生和受训医师的教学工作，二是药物临床试验工作。下面我就这两方面工作谈几点体会：
    一、 关于教学
    我院目前的医学生125人，受训医师（包括进修、规培）242人。人数不少，规模较大。领导层面对教学很重视，设有科教科、教学办，每年有较大的经费投入。专家对此很是赞赏。
    访谈时，我们注意到，专家对带教的规范非常重视，尤其是对没有医师资质的实习生，或有医师资质但处于规培中的人员如何监管非常在意。虽然我们的回答让专家没有找到瑕疵，但我们深切意识到，临床带教工作应该要形成规范，注重细节、权限，并且要真正形成临床科室工作中的常态。目前我们大多数专科没有设相对固定的教学秘书或分管教学的副主任自己也职责不清，教学工作往往临时找主任，主任再临时安排，人员不固定，效率不高，不利于教学工作常态管理机制的养成。
    访谈中专家曾不经意问我，你们的医生觉得教学是一件荣耀的事吗?我回答是的。我想，在国内医院而言，相比科研工作而言，教学工作的成就其实远没有前者鲜亮和耀眼，反而需要更多的奉献和热忱。我们医院已经有很浓厚的教学氛围，如果能够进一步加大对教学工作的鼓励与激励，可以真正和晋升、聘任、评优、出国学习、各类进修等激励机制挂钩，应该会使教学工作者更深切的感觉到教学工作的荣耀和价值，从而能够主动的参与和投入，而不会是一种负担或应付。
    二、关于药物临床试验
    一周内，药物临床试验机构办公室接受了专家的访谈、试验药房的实地检查，以及研究病历的抽查三项检查，我们医院经受住了考验。检查的总体结果还是不错的。但我们没有丝毫懈怠，我们觉得专家的一些建议也是可取和值得思考的。
    一是试验药房的管理建议纳入药剂科统一管理，药剂科应该统一管理到全院所有的药物；二是药物临床试验的一些数据也应同时上报到药事管理委员会，委员会可以做一些跟进和建议工作。这两点建议其实是在一个理念下提出的，即药物整体管理的理念。虽然，我们目前的药物临床试验的做法是完全符合我国的GCP规范的，但专家提出的是一个全院用药大系统的概念，是相对来说更有效防止失控事件发生的一个预防管理的理念，从这个角度来看，无疑是有意义的。这也提示我们在一些具体操作上是有许多改进空间的。
    以上两方面是我迎检中一些粗浅但真实的体会。JCI认证现场评审虽然只有短短一周，但我们却觉得很漫长，之后的持续改进的道路更是路漫漫兮修远，但我们会一直努力下去！