热性惊厥一定发生于高热状态吗？热性惊厥的病因是什么？热性惊厥会发展为癫痫吗？热性惊厥的分型对预后有和影响？什么情况需要进行影像学、腰穿和EEG等检查？对于复杂型热性惊厥是否需要预防性应用抗惊厥药物？本文将围绕以上问题展开讨论。
作者：广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科 蜡笔小新
来源：医学界儿科频道
热性惊厥是儿科常见的临床症状之一，也是儿科最常见的惊厥原因，我国的患病率为4.4%左右（据左启华教授调查）。尽管热性惊厥很常见，但是临床上依然有很多疑惑。热性惊厥一定发生于高热状态吗？热性惊厥的病因是什么？热性惊厥会发展为癫痫吗？热性惊厥的分型对预后有和影响？什么情况需要进行影像学、腰穿和EEG等检查？对于复杂型热性惊厥是否需要预防性应用抗惊厥药物？本文将围绕以上问题展开讨论。
热性惊厥的定义
热性惊厥（febrile seizure, FS）的诊断主要围绕年龄、发热、惊厥发作三要素。目前被大多数学者广泛认可且沿用至今的是1980年美国NIH的定义“与发热相关的热性惊厥发作，多发生于3个月~5岁之间的儿童，须排除颅内感染和已知其他疾病引起的惊厥发作；曾发生过无热惊厥者其伴有发热的惊厥也应排除在热性惊厥之外；热性惊厥与癫痫不同，后者以反复的无热性惊厥发作为特征”。从该定义可以看出，热性惊厥是一个排除性诊断，需要排除其他引起惊厥的疾病，还强调年龄须在3个月~5岁之间的儿童，且与发热相关。除了NIH的定义外，其他学术团体也有不同定义，但是大体原则与NIH相同，如ILAE提出FS最小发病年龄界定为1个月，其他大体无异。
热性惊厥一定发生于高热状态吗？
大多数的热性惊厥发生于高热状态，但是从无论从NIH还是ILAE的定义都没有强调在高热的时候出现惊厥，而是代之以“与发热相关的惊厥发作”或“与发热性疾病相关的痫性发作”。也就是说惊厥未必出现在疾病的热峰，可能在体温的上升期或者下降期出现热性惊厥。早年国内小儿神经病学术会议和NIH都将发病体温定为38.5℃，因此早年也称热性惊厥为“高热惊厥”。但随后，大量流行病学的调查发现，惊厥的发生并不与温度的高低呈直接正相关，也没有证据表明有诱发惊厥发作的温度阈值，因此，2001年以后国内逐渐采用热性惊厥的定义，不再继续使用高热惊厥。
热性惊厥的病因是什么？
热性惊厥的病因和具体机制目前还未能完全阐明。目前认为，热性惊厥主要包括三大原因。
第一，儿童时期脑发育不成熟，惊厥阈值低于承认，更容易出现惊厥发作，因此既往认为热性惊厥主要与脑发育不成熟直接相关。但该观点不能解释为何FS更多见于6个月~3岁的婴幼儿，而不是脑发育最不成熟的新生儿或小婴儿。
第二，研究发现，同胞或父母有FS的儿童发生FS的风险是普通儿童的4~5倍，且同卵双生同患FS的风险明显高于异卵双生，这都强烈提示遗传因素在FS发病机制中发挥重要作用。目前认为，FS的遗传模式主要有多基因遗传、常染色体显性遗传和隐性遗传。尽管如此，遗传基因的外显率和表现度仍然存在高度的异质性，并未发现哪个基因与FS有确切的特异性和敏感性。
第三，发热是FS定义的三要素之一，尽管发热只是体内炎症反应的间接体现，但是惊厥与发热本身有关而与引起发热的疾病无明显相关性。有研究表明，体温升高可影响神经元表面某些热敏感的突变GABA受体亚单位减少，神经兴奋性增加，产生惊厥。
热性惊厥的分类怎样？会发展为癫痫吗？
FS大多预后较好，且病程具有自限性。然而，部分患儿却存在异常转归，如出现其他发作形式、发作难于控制、进行性认知障碍等。随着对发热相关癫痫综合征认识的不断深入，人们认识到热性惊厥可能为某些癫痫综合征的首次发作表现。也就是说即使完全符合各种FS的定义，仍然需要时间观察和随访疾病的进展和变化，以便发现其他病症和及时进行评估和干预。Livingston根据临床表现及预后不同将FS分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥，后者又称发热诱发的癫痫发作。他提出的单纯型热性惊厥的主要特点是单次发作、发作时间大于5分钟、无颅内感染和中毒的临床表现及实验室证据，体温正常至少10天后行EEG检查正常；而复杂型热性惊厥则为长时程发作、局灶性发作、发作年龄大于6岁，或体温正常至少10天后EEG有癫痫放电。随后，很多学者提出短时间发作、发作时体温、癫痫家族史也是热性惊厥的依据。1999年美国儿科学会提出单纯型热性惊厥必须有一下所有特征：发病限于6个月~5岁的儿童，神经系统发育正常，惊厥发作小于15分钟并且为全面性惊厥发作，在1次发热过程中的24小时内仅出现1次发作。此外的任何类型的惊厥发作都不能称为单纯型热性惊厥。由此可见，惊厥的发作形式、发作持续时间及24小时内发作次数是FS分型被普遍认可的主要因素。Hunmin等研究表明，复杂型热性惊厥可高达12%患儿发展成为癫痫；而另一研究发现单纯型热性惊厥仅为3%，与2~5%的患病率相当。
什么情况需要进行影像学、腰穿和EEG等检查？
复杂型热性惊厥占所有热性惊厥的患儿比例高达20~30%，转化为癫痫的风险明显升高，尤其是长时间发作的复杂型热性惊厥，应该积极进行合理评估，并采取必要的干预措施。长时程热性惊厥和颞叶内侧硬化可能相关，高分辨MR推荐为常规检查，一旦证实应该给予抗癫痫或手术治疗。热性惊厥应特别与颅内感染相鉴别，美国儿科学会推荐：小于12个月的婴幼儿首次发生复杂型热性惊厥推荐腰椎穿刺术；6-12个月有免疫缺陷或者免疫接种不详的患儿，也推荐腰椎穿刺；惊厥发生前使用过抗生素的复杂型热性惊厥应考虑腰椎穿刺。由于FS发作24小时之内EEG可见背景活动变慢，并可持续至热性惊厥发作后的第7天，所以推荐惊厥后（或体温正常后）10天行EEG。然而，EEG出现痫性放电与转化为癫痫率的预测并未获得一致认可，甚至认为二者没有相关性。
对于复杂型热性惊厥是否需要预防性应用抗惊厥药物？
以前认为，一旦确诊FS即可考虑予抗惊厥治疗至末次发作和EEG正常后1年。虽然有众多研究表明，长期口服苯巴比妥、丙戊酸及扑痫酮可有效预防热性惊厥的复发，但是从循证医学的风险和获益角度，2008年美国儿科学会已经不再推荐上述药物常规用于预防单纯型FS的复发。长期用药的副作用、依从性困难、而且缺乏足够的数据证明长期用药可以有效降低复发和转化为癫痫的风险。然而，对于有些发作比较频繁的患儿或家长难于面临再次发作时可以考虑间歇用药。必须强调的是，除了在急性期紧急止痉和根据指南预防用药外，由于病因的复杂性和可能是某些癫痫综合征的首发表现，因此必须积极寻找病因，密切随访。
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