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急性肺栓塞(PE-1,2)
PE-1
急性肺栓塞的诊断
a.二聚体在癌症患者中的指导意义有限。
b.如果高度怀疑PE并且没有禁忌症，考虑在等待影像检查结果的同时启动早期抗凝。
c.对于偶然发现的PE患者，复查影像和诊断性检查并不是常规需要的。对于这些患者考虑门诊管理。
PE-2
急性肺栓塞的治疗
注解：
d.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症(VTE-B)。见合并化疗诱导相关血小板减少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝(VTE-E)。
f.如果在进行推荐的抗凝治疗期间出现VTE范围扩大或出现新的VTE，见抗凝治疗失败（VTE-H）。
g.对于不存在下肢、IVC或盆腔DVT的情况，放置IVC滤器是否获益还不清楚。
h.永久性滤器仅考虑用于有永久性抗凝药物禁忌症的罕见患者。
i.对于大面积的PE，考虑取栓治疗（2B类推荐）。
j.推荐基于各种临床参数的临床判断对PE患者的风险进行评估。失代偿或危及生命的PE的信号包括：低氧血症、低血压、呼吸困难、心动过速和呼吸急促。
k.如果能够耐受抗凝，推荐取出IVC滤器。
l.通过综合风险评估（临床、实验室检查、影像检查）判定的低风险患者，可以考虑门诊管理。
m.见考虑决定不做治疗的要素(VTE-G)。
n.见溶栓药物（VTE-I）。
o.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。
肝素诱导性血小板减少症
(HIT-1,2,A,B)
HIT-1
HIT的诊断和治疗
a.见HIT试验前概率评分(HIT-A).
b.4T评分在癌症患者中尚未得到验证，因此运用价值可能较低，特别是正在接受化疗的患者可能具有血小板减少的其它原因。
c.同时存在“低”试验前概率评分与抗体检测结果阴性同时，可用于排除HIT的诊断；阳性的检测结果增加对HIT的怀疑。 在4T评分为1-3的非癌症患者中，HIT的风险小但不是零，但在癌症患者中尚未得到验证。 根据临床判断，进行HIT抗体检测和开始使用DTI或磺达肝癸钠代替UFH / LMWH可能对于一些选择性患者是有必要的。
d.见肝素诱导的HIT的治疗选择 (HIT-B)。
HIT-2
注解：
e.重要的是要注意，4T评分在癌症患者中尚未得到验证。
f. ELISA法HIT抗体检测的临界值（cutoff）可能会因使用的具体测定方法而有所不同。
g.见HIT的治疗选项； 华法林部分（HIT-B 2/2）。
HIT-A
HIT试验前概率评分
1.经许可改编自“Warkentin TEW, Aird C, and Rand, JH. Platelet-endothelial interactions: sepsis, HIT, and antiphospholipid syndrome. Hematology, 2003;497-519.”
2.近期使用肝素定义为在过去30天内（2分）或30-100天（1分）内使用过肝素。
3.肝素推注后的急性全身反应（ASR）。
HIT-B
肝素诱导HIT的治疗选择1
直接凝血酶抑制剂（首选）2
●阿加曲班 (肝功能正常时半衰期 45 分钟；aPTT是初始基础值的1.5–3倍、数值不超过100秒)3
►肝功能正常，非ICU患者：2 mcg / kg / min，根据aPTT比率调整（首次检查在4小时内）
►肝功能异常患者（总胆红素1.8-3.6 mg / dL；天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶[AST / ALT] 150-600 IU / L）或ICU患者、心脏或多器官功能衰竭患者：0.5 mcg / kg / min
►严重的肝功能障碍患者（总胆红素> 3.6 mg / dL或AST / ALT> 600 IU / L）：使用比伐卢定或磺达肝癸钠
●比伐卢定（肝功能正常时半衰期25分钟；aPTT是初始基础值的1.5–2.5倍）4,5
►强烈推荐考虑用于同时存在肝功能不全和肾功能不全的患者。
►剂量：
◊估计肌酐清除率（Ccr）> 60 mL / min：0.15 mg/kg/h -根据aPTT调整（首次检测在2小时）
◊估计肌酐清除率（Ccr）45–60 mL/min： 0.1 mg/kg/h
◊估计肌酐清除率（Ccr）31–44 mL/min： 0.075 mg/kg/h
◊估计肌酐清除率（Ccr） <30 mL/min (无肾脏替代治疗)：0.05 mg/kg/h
◊肾脏替代治疗或同时存在肝/肾功能衰竭：对于孤立肾功能衰竭考虑使用阿加曲班或使用0.03 mg/kg/h
Xa因子间接抑制剂6（2B类推荐）
●磺达肝癸钠 (肾功能正常时，半衰期 17–21 小时)
►对于Ccr 30–50 mL/min（清除率降低40％）的患者：考虑使用DTI7
►对于Ccr <30 mL/min的患者：避免使用
►剂量
◊体重 <50 kg：5 mg 皮下注射[SC]，每日1次
◊体重 50–100 kg：7.5 mg 皮下注射[SC]，每日1次
◊体重 >100 kg：10 mg 皮下注射[SC]，每日1次
华法林
●一旦血小板≥150,000/ mcL或恢复到基础值开始使用
●初始剂量5 mg（对于以下患者考虑较低剂量：年龄> 75岁，CYP2C9抑制剂，口服摄入差，肝脏疾病）
●DTI/磺达肝癸钠-华法林重叠应至少5天：继续使用华法林直至INR 2≥24小时
●阿加曲班和华法林协同治疗期间可大幅增加INR；因此，在停用阿加曲班之前，应该达到更高的目标INR（约4.0）。比伐卢定在协同治疗期间略微延长INR。
●DTI停用后2-6小时内应复查INR和aPTT，以确保当DTI的作用不再存在时INR仍然在治疗范围。
●作为一种替代选择, 检测凝血因子 X 活性的显色法,不受 DTIs 影响，可在合用治疗期间用来监测华法林.
●治疗至少4周（无血栓形成）或如果指示血栓形成事件，治疗至少3个月。
输血小板
●除非活动性出血或有创操作需要和血小板计数 <50,000/mcL。
注解：
1.NCCN指南专家小组鼓励制定关于HIT治疗的共识协议或指令说明，包括DTI的给药、根据肾功能障碍或肝功能障碍的调整、护理指导和监测参数。
2.对于急性HIT合并血栓形成患者的紧急治疗，DTI优于磺达肝癸钠。
3.处方信息：阿加曲班注射液，仅用于静脉滴注。2016; Lewis BE, et al. Argatroban anticoagulation in patients with heparin-induced thromboctopenia. Arch Intern Med 2003;163:1849-1856.
4.比伐卢定曾发生过敏反应。
5.Joseph L, et al. Bivalirudin for the treatment of patients with confirmed or suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2014;12:19044-1053.
6.作为二线用药。磺达肝癸钠很少与HIT相关。
7.处方信息：磺达肝癸钠, 皮下注射的溶液，2009。
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