讲师：著名中医实战家张玉林
整理编辑：灵兰小草
课前答疑：
1、小柴胡汤的脉，多指关脉。
2、少阳不等于胆囊的问题。
3、脉阴阳俱浮，指所有脉。
4、表证就是太阳病的4证，必发热恶寒。
第九节（124-138条）
124. 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
解：
表证仍在：四点，最重要的是恶风寒，脉应当是浮，但是现在不浮反而沉，又沉由没劲儿。
其人发狂：不是很重，没有像阳明热证那样躁狂，106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，下者愈。（脉不那么沉，脉浮＋数，快）124条是脉微而沉，《金匮要略》五脏风寒积聚，诊小积脉，是指肿瘤脉。是沉小附骨的。形成肿瘤是痰、瘀、毒交结在一起，形成成型的物质。沉是表明在里的，微是形成有型的东西之前的脉。
124条是瘀血在膀胱，膀胱瘀血症，膀胱是指下焦，不是器官。
少腹当鞭满：蓄水、蓄血。
小便自利者，下血乃愈：用抵当汤把血排出去。
下之过早以后，水与热，结在胸。
抵当汤方
水蛭三十个（熬，味咸，苦寒） 虻虫三十个（熬，去翅足，味苦，微寒） 桃仁二十个 15g（去皮尖，味苦甘，平） 大黄三两 45g（酒浸，味苦寒）
上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
不下血的时候，更补。后世，将水蛭、虻虫研末，抵挡丸。用的多。
125. 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
解：
身黄：与熏的身黄不一样，此处就是黄疸，黄疸形成是湿热，茵陈蒿汤。这个人又有太阳病，又出现了里边的湿热，里面应该是阳明热，脉应该是浮洪大的，但是脉却是沉结的，结脉，代脉，促脉，结脉是指脉跳的是不快不慢的，不一定什么时候就停一下；促脉：脉跳的快的时候，不一定什么时候就停一下；代脉，脉跳的慢的时候，不一定什么时候就停一下。
少腹硬，小便不利：小肚子硬。
无血：没有膀胱的蓄血，没有血瘀在下焦的位置，膀胱蓄水，五苓散。
小便自利：小便痛快，没味。
其人如狂：精神状态不是太好，依然是膀胱蓄血。
126. 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
解：
少腹满：小肚子胀满。两个原因：一个是膀胱蓄水，一个是膀胱蓄血。
今反利：小便挺痛快，那就排除了膀胱蓄水，就剩下膀胱蓄血了。
当下之，不可余药，宜抵当丸：药都要吃完。
引申：不孕不育、子宫肌瘤、囊肿、结肠肠癌、宫颈癌。
不孕不育：全国1700万对，原因很多。孕育这件事，如种子种到地里，第一需要土地要有温度；第二要有养分，要追肥；第三要有水分。假定男女都没有问题，一个受精卵着床后，需要一个温度，很多人诊断为宫寒，胖的，寒湿的更宫寒，甚至月经都没有了。营养成分和水分，相当于气血，要能供应上，现在不孕不育的原因还有女性输卵管堵塞，卵子和精子结合后回流的时候堵住，会造成宫外孕，与蓄血证有直接关系，调整体质，温度，养分，下焦瘀血清除掉。
男性无精：每毫升仅仅剩1000多万，生育机会降低，人类平均体温下降0.4度，抵抗能力越来越低。
胎停：西医保胎用活血药，肝素，中医不敢用这个，孕育期禁用活血化瘀药。
子宫肌瘤：摘来摘去，反复长，甚至摘子宫，这个病同样跟膀胱蓄血有密切关系，还跟气血有关系。气对血有三个作用，①气要温洵血液；②气要有推动的劲头；③气能约束血液，让你去哪儿就去哪儿，不能到处乱跑。如果气给血加温不够，血是凉的，比如宫寒，血液运行慢，气推动小的时候，血运行也慢，停到那就是瘀血，再加上偏寒的体质，就会形成有形的东西，痰瘀毒，呈一种胶滞的状态，良性恶性同样的因素，得寒所生，得厥乃成，针对宫颈癌，根基是在寒凝上面。
囊肿：跟瘀血有直接关系。
结直肠癌、宫颈癌：寒湿，大便也不太好，寒湿的，大肚子的，脉在脾脉尺脉之间是涩脉，要出问题。参照下焦瘀血和寒凝血瘀。要用少阴证温通经脉加去淤血的药物。
修瑞娟曾发文论微循环对疾病的影响。
以上病，从症状描述上，跟抵挡汤和抵挡丸不一样，但根源一样，可用抵挡汤和丸，抵挡汤破瘀血的功力很强。
抵当丸方
水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十五个（去皮尖） 大黄三两 45g
上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬（zui）时，当下血；若不下者，更服。
血从哪儿出？如果有痔疮，可能会出现便血，如果泌尿没问题，膀胱是不能出血的。急性肾结石，癌症等，不一定能见到出血。
127. 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
解：
小便利者：尿的多，喝水喝的也多。
必心下悸：寒水往上跑，有的欺负心，水气凌心，胃中有停水，因为喝水喝的太多了。有的人上班没事儿就喝水，形成习惯了，也没有出现心下悸，跟个人习惯有关。
必苦里急：小腹胀满，人有三急，包含尿急。
128. 问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
解：
结胸是一种比较危急危重的大病，是按之痛，包括胸，胸以下，两侧的区域痛。结是一个实证，结成有形的东西了。
寸脉浮，关脉沉：中间的位置出现结滞，阳气漂在上面，下不去了。
129. 何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结；舌上白苔滑者，难治。
解：
如结胸状：胸部按着疼，甚至不按也疼。
寸脉浮，关脉沉，小细沉紧：小积脉，肿瘤，藏结=肿瘤。
白苔滑：寒湿。
引申：藏结：肝癌、食道癌，纵膈上面的原发的或者转移的肿瘤有对应关系。
130. 藏结，无阳证，不往来寒热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
解：
无阳证，不往来寒热：没有阳明证的里热，也没有太阳病的表热，也没有少阳证的往来寒热。
其人反静：阳动阴静，苔滑，阴证，有水湿，不能攻下。
131. 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
解：
太阳用汗法，少阳用和解法，阳明用清法或下法。
病发于阳：发热恶寒，一定是有表证的，而反下之，太阴少阴都是不能下的。
病发于阴：无热恶寒。
所以成结胸者，以下之太早故也：太阳病和少阳病都不能用下法，或者不能早用下法，当有太阳证又有里虚的时候，先救里虚，后解太阳表证，当有太阳表证，再加上阳明里实的时候，解表后攻里实，但是那几个大承气汤证是除外的。
下之太早，就会成为结胸。
痞：一种是痞块，一种是心下痞，心下痞，是那几个泻心汤证的虚痞，按之不疼的，不管碰到阳证还是阴证，都不能轻易用下法，阳证成为结胸，阴证成为痞块，成为心下痞。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
柔痉：脖子僵硬不舒服。
刚痉：小儿高热惊厥，或者癫痫大发作，抽羊角风。
大陷胸丸方
大黄半斤 40g（味苦寒） 葶苈半升 10g（熬，味苦寒） 芒硝半升 12g（味咸寒） 杏仁半升 10g（去皮尖，熬黑，味苦，甘温）
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
大黄是泻下的，也是泄热的，芒硝也是泄热的。葶苈子是利水的，大陷胸丸针对水热互结，杏仁有化痰作用，还有向下的作用，所有仁的东西，一般含油脂高，有润肠通便的作用。
引申：服用泻药的问题。真正需要泻下的，一定是阳明实热证，但是这种几乎见不到的，便秘最多的是胃肠动力弱，不管是寒湿的还是虚寒的，都是胃肠动力弱。胃总是在动，一方面将食物融和，一方面排到肠子，把食物从上往下挤，小肠是盘着的，到结肠以后，阑尾点开始是升结肠，往上走的，怎么走上去，靠重力不行，一定是肠子一节一节动力挤它；横结肠，乙状结肠，如果动力弱，用泻下药，伤的是胃肠阳气，就是伤动力，停了泻药会便秘逐渐加重。有个患者大便是白色的片状的，无法吃东西，黑肠病。
津液亏虚，解大手不干，没劲，大黄芒硝都是把胃肠之外的水分抽到大肠之中，便秘仅仅体现大肠中津液亏虚，如果一直用泻药，会造成全身津液严重不足，皮肤干燥，上面起皮屑，血虚生风，产生瘙痒。
132. 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
解：
结胸证：寸脉浮，关脉沉，阳气都浮在寸部了。
脉浮大者，不可下：大是什么意思，极虚为劳，大亦为劳，劳：伤、损。
阳气在表面，里面很虚，再用下法，下之则死。
133. 结胸证悉具，烦躁者亦死。
解：
结胸证：按着疼，不按也疼。非常凶险。
134. 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
解：
脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也：这就是太阳中风证。怀疑是后人加上的，伤寒表述不是这样。
动数：动脉，数脉放在一起，跳的比较快，是表未解。
医反下之，动数变迟：表未解，不能用下法，现在用了，下之太早，脉变慢了。
膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈：客气指的是邪气，胃中空虚，邪之所凑，其气必虚。
短气躁烦，心中懊侬：心中懊侬也是躁烦的一种表现。
心下因硬，则为结胸：心下边按着是硬的，也是结胸病的一种
若不结胸：没有出现胸下硬满，没有短气躁烦，心中懊侬。
但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄：用下法，引邪入内，湿热，身发黄，茵陈蒿汤证。另外加五苓散合方。
大陷胸汤方
大黄 40g（去皮，苦寒） 芒硝 15（咸寒） 甘遂 2g（苦寒）
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
135. 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
解：
水与热互结，素有内热的，偏湿热体质的，胃中有停水，没有误下，却也结胸了，也许就是个感冒，导致结胸热实，心下痛，按之石硬，脉沉而紧，细小紧附骨，形成 积滞以后才出现实硬的的表现。
素有内热，胃中停水。
心下痛，按之石硬：表面不光滑，疙疙瘩瘩的。判定为肝癌晚期。
136. 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
解：
复往来寒热：少阳证，热结在里，阳明证，伤寒十余日，太阳证，三阳并病，不能下，不能汗，要和解法。用大柴胡汤，要加大黄，热结在里，要加点儿泄热的。
但结胸，无大热者（三阳都有热，但不重，参见103条），此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之：既没有太阳表热，也没有阳明里热，此为水结在胸胁，水与热互结。
注意大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别。
137. 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
解：
日哺：黄昏，小有潮热：每天都有潮，不大便，都是阳明病的表现。
日哺潮热：规律，汹涌，大潮。
从心下至少腹，硬满而痛不可近者：跟现在肠梗阻对应，胀起来，不能碰的，或者对应急性腹膜炎，好发于胃穿孔，胃溃疡，胃内容物跑出去，引发的，或者阑尾穿孔引发急性腹膜炎，不能按，太疼，松手更疼，肚子里让渗出液充满了，也就不疼了，反而要命了。
大陷胸汤主之。临床应用机会很少，不敢接，说死人就死了。没办法说清楚。
138. 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
解：
心下，范围比较小了，按之则痛，不按不痛。
脉浮滑者，小陷胸汤主之。
小陷胸汤方
黄连 15g（苦寒） 半夏 15g（洗，辛温） 栝蒌 25g（苦寒）
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
小结：
抵挡汤：膀胱蓄血，妇科，直结肠癌等病比较适用。
结胸证：中医接下来不好治疗。
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