原文：陽明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
释义：（辨陽明病可否攻下以及大、小承气汤证的区别。）
陽明病，脉象迟，汗出而不怕冷，身体沉重，短气，腹部胀满，喘息，若发潮热的，这是表症即将解除而已成里实，可以攻下里实；若手足不断汗出的，这表明大便已经硬结，用大承气汤主治。若出汗较多，轻微发热而怕冷的，这是表症未解，病人不发潮热，不能用承气汤攻下。若腹部胀满厉害、大便不通的，可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气，而峻泻药攻下不可用。
本条可分为三个层次认识：
从“陽明病”至“大承气主之”为第一层次。陽明热证，其脉多为洪大滑数；陽明腑实证，其脉多为沉实有力。今言陽明病脉迟，并非寒盛于中，实为陽明腑实之燥热与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅遏不通，气血流行因而受阻，脉道不利，故必迟而有力，为内实之象。其证虽汗出不恶寒，一则知太陽表证已罢，再则热归陽明已经明显。陽明里实热盛，充斥内外，陽气不得流通，气机为之壅滞，故见身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。陽明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足溅然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，陽明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。陽明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足溅然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经俱备，故以大承气场攻下。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二层次。证候有如上述，但无潮热，而见微发热，知里热未盛。且有恶寒，必是表证未罢。表未罢，不可攻里，故不惟大承气汤当禁用，即凡属下法，亦在禁忌之列。
从“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三层次。是承接第二层次，申言可下之例。如果表证已解，而腹部胀满特甚，大便不通，是陽明腑实，而痞满显著；然无潮热，知内热较轻，燥坚不甚，故舍大承气汤之峻攻，而取小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
综合上述，本条证候，可攻与否，既辨表证解与未解，又辨腑实成与未成。至如大小承气汤之运用，既辨潮热之有无，复辨燥坚之微甚。证候可以错综复杂，而原则不可更易，临诊之际，须于规矩中求方圆。
大承气汤用厚朴之苦温以行气消满，枳实之苦寒以下气消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚润燥，大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治陽明腑实证重势急者，效果显著。因本方可泻热破结、化燥软坚、顺理腑气、攻下燥屎、力大而峻，故名“大承气汤”。
临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前，后煎大黄，以泻热结，最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新之目的。
使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足溅然汗出这两个典型症状外，还应参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦、胀满疼痛拒按、舌苔黄燥、甚至有芒刺、脉沉迟而有力者，才可使用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
小承气汤用大黄泻下陽明热结，厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实合用，有协同作用，能更好地发挥行气导滞的功效，以增强大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤稍弱，而名“小承气汤”。另外本方大黄、厚朴、枳实三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎煮方法不同，其泻下作用就有强弱缓急之别，临床使用时应当注意。
张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤证、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为缓下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故只用大黄、厚朴、枳实，而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、破结、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。
联系后面的相关条文，将大承气汤证与小承气汤证的辨治要点归纳于下。
辨证论治：
陽明腑实重证
主症：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。
成因：燥屎内结，阳明热实。
治法：峻下热实，荡涤燥结。
方药：大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝）。
陽明腑实轻证
主症：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。
成因：热实内结，腑气不通。
治法：通腑泄热，行滞除满。
方药：小承气汤（大黄、枳实、厚朴）。
己亥年八月初三
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