患者，男性，28岁，发热、头痛、神志恍惚

dongliangli

主诉：发热、头痛 5 天伴精神恍惚 2 天。

现病史：患者，男性，28 岁，福建福清市人，农民，1999 年 11 月 3 日出现发热，头痛，伴恶心，非喷射状呕吐。自以为“感冒”口服“感冒退热冲剂”上述症状不见好转，头痛进行性加重。3 天后表现烦躁，语无轮次，思维混乱，记忆力显著下降，计算能力丧失，1999 年 11 月 8 日入院。病程中无畏寒、寒战，咽喉疼痛，腹痛、腹泻等临床表现。

入院查体：T40℃，P105 次 / 分，Bp:130/85 mmHg，急性病容，意识清楚，检查不配合，烦躁不安，不能准确回答问题。颈项强直，肌张力正常，双下肢肌力ⅴ级，瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射，腹壁反射存在，膝反射、踝反射正常存在，巴宾斯基征阴性，戈登征可疑阳性，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。

辅助检查：血象：WBC 12.3×109，NEU0.80，LYM 0.20。尿常规：白细胞数 3-4/HP，红细胞 5-6/HP。ESR 正常，血生化：　肾功正常；ALT80u/L　TBLI 正常；K+4.5mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl- 98 mmol/L，Ca+4.18 mmol/L。脑脊液：压力 196mmH2O，细胞总数 453/mm3，白细胞 234/mm3，糖 2.9 mmol/L，蛋白 0.9g/L，氯化物 189 mmol/L，墨汁染色未找到隐球菌，抗酸染色未找到耐酸杆菌。血气分析：，PaO2 786mmHg，SPO297%，实际碳酸盐 16.8±2 mmol/L。血清 BE 病毒抗体、巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性；心电图：窦性心动过速，110 次 / 分。胸部 X 线片：正常；脑 CT：正常。

现据上述资料进行讨论，请试着回答一下问题：
1、可能诊断，依据？尚需作什么相应检查？
2、治疗处理措施？

Jianlin_Zhu

1、可能诊断：甲亢危象、甲旁亢危象、甲状腺炎；高钙血症。依据：病例主要特点：1、发热伴神经系统症状；2、血钙明显升高，脑脊液血氯升高。
Ca+4.18 mmol/L，肾功能正常，提示可能骨溶解导致高钙血症，高钙血症可引起精神症状，引起骨溶解常见疾病有甲亢、甲旁腺疾病。查：FT3、FT4、TSH，甲状旁腺素、颈部彩超。
2、处理：目前急需处理高钙血症，给予水化利尿促进钙排除，密钙息、双磷酸盐抑制骨溶解。

maxe

我的看法
1). 患者急性起病, 以发热, 头痛, 恶心, 呕吐, 脑膜刺激征阳性, 病理征阳性为主要临床表现; 查脑脊液示压力稍高, 细胞总数 453/mm3, 白细胞 234/mm3, 糖 2.9mmol/L, 蛋白 0.9g/L, 氯化物 189 mmol/L, 墨汁染色未找到隐球菌, 抗酸染色未找到耐酸杆菌; 血象 WBC 12.3×109,NEU0.80,LYM 0.20;ESR 正常; 肾功正常;ALT80u/L,TBLI 正常;Na+/K+/LCl-142/4.5/ 98mmol/L,Ca+4.18mmol/L; 血气分析 PaO2 786mmHg,SPO2 97%, 实际碳酸盐 16.8±2 mmol/L; 胸片与脑 CT 正常. 综上定位中枢神经系统, 定性感染. 基本排除中毒性与代谢性脑病.
2). 中枢神经系统感染常见有病毒性 / 结核性 / 化脓性 / 真菌性, 依据病史特点及脑脊液改变, 病毒性脑膜脑炎可能性最大.
3). 血清 BE 病毒抗体, 巨细胞病毒抗体, 柯萨奇病毒抗体, 单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性, 可能与细胞免疫尚未建立有关, 建议定期复查. 高钙原因不清楚, 应该没实验室问题吧. 谁解释下? 头颅 CT 增强没? 建议也要在适当时候增强复查以利于诊断的.
4). 监测脑脊液, 注意鉴别意义的病原学搜寻.
5). 处理: 降颅内压, 维持内环境稳定, 抗病毒治疗, 对症支持.

丁香花

流脑呢

本人未到过福建，不知１１月福建有无蚊子。从病情看，有无乙脑的可能性。依据：
１、突起高热，很快出现意识障碍，伴有高颅压症状。
２、脑脊液为病毒性脑炎的表现。
需要：
１、询问有无猪、牛等动物饲养史。
２、查乙脑抗体检测。

parrot

先发热, 后出现意识障碍. 首先考虑中枢感染. 结合血象脑脊液检查, 提示病毒性脑炎可能性大, 主要是乙脑或者其他病毒, 如巨细胞病毒, 疱疹病毒都可以感染. 流脑待排除. 根据脑脊液和病程结核性脑膜炎可排除, 建议脑脊液蛋白电泳, 帮助诊断.

有几处疑问: 脑脊液氯化物 189 mmol/L 明显升高, 存在高氯血症, 常见于低蛋白血症和皮质醇增多症. 这里谁能够解释一下什么原因.
血钙升高, 但是, 无骨痛,X 线无骨改变, 什么原因升高, 可以查碱性磷酸酶, 血磷情况. 是否与氯升高有关.

患者有脑膜刺激症, 可予以经验性抗病毒和降低颅内压治疗.

dongliangli

患者入院后第一周病情变化

入院后虽然没找到病原学证据，但根据临床特点考虑病毒性脑炎可能性大应用无环鸟苷抗病毒和降颅压、物理降温等支持对症治疗。体温持续不退，最高体温 40℃，应用退热剂体温下降不明显，意识障碍表现进行性加重，入院第 6 天（第 10 病日）神志不清，昏迷，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力下降，双眼底静脉淤血，视盘无水肿。
复查有关实验室及其他检查结果如下：血象：WBC 9.8×109，NEU0.72，LYM 0.28。　肾功正常；ALT110u/L　TBLI 正常；K+3.6mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-96 mmol/L，Ca+2.8 mmol/L。脑脊液：压力 170mmH2O，细胞总数 838×106/L，白细胞 234×106/L，以淋巴细胞为主，红细胞 606×106/L，蛋白 1.0g/L，糖和氯化物正常，血清 BE 病毒抗体、巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、单纯疱疹病毒结合抗体仍均为阴性；血及脑脊液乙型脑炎病毒特异性 IgM 和 IgG 抗体均为阴性；脑电图：重度异常，α节律消失，可见弥漫δ波，头颅 MRI：双侧颞叶、额叶底面及岛叶皮质水肿；

入院时脑积液氯化物高，入院后再复正常。不排除化验误差。
福建处于亚热带地区，11 月份仍然有蚊子，虽然乙脑多见于儿童，但成年也可发病，不支持该病的有以下 2 点：1. 反复询问病史当地多年来未发现类似病例，无流行病学资料；2. 血及脑脊液乙型脑炎病毒特异性 IgM 和 IgG 抗体均为阴性（经过复查），一般乙脑发病 4 天后 IgM 就可呈阳性。