颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择

 颅脑创伤术后颅内感染是可能导致死亡和残疾的一个重要因素。颅内感染的患者如果接受过抗牛素治疗，脑脊液涂片和培养的阳性率低于 50％。国内有文献报道培养的阳性率低者仅 5.4％。在目前实际工作中，经验性治疗仍然是治疗颅内感染这一严重疾病的重要手段。2005 年 1 月 1 日一 20lO 年 1 月 1 日，我院共 2l 例颅脑创伤术后颅内感染患者接受了相应经验性的抗菌药物治疗。现回顾性分析这些患者的临床资料，并对现阶段颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择做初步分析。

1. 临床资料

1.1 一般资料

2005 年 1 月一 20lO 年 1 月，我院神经外科共收治颅脑创伤手术患者 749 例，其中发生颅内感染患者共 2l 例，占 2.8％。其中男 14 例，女 7 例；年龄 18—7l 岁，平均 42 岁。颅内感染在术后 3 一 13 d 出现，平均 5.7 d。

1.2 诊断依据

依据国家卫生部制定的《医院感染诊断标准 (试行)》(卫医发[2001]2 号)：患者开颅手术后凡有不明原因的发热和(或) 脑膜刺激征阳性者，经腰椎穿刺发现脑脊液炎性改变：脑脊液常规化验中自细胞>10×106／L，白细胞分类中多核细胞>55％，潘氏试验阳性。满足上述条件者尚需满足下述二条件之一：(1)脑脊液中培养出病原菌或脑脊液涂片找到病原菌；(2)经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。结合临床实际，笔者考虑上述诊断标准稍加补充“有脑脊液炎性改变，经抗菌药物治疗后脑脊液炎性不改善 H 病情呈恶化进展者也可诊断颅内感染”。

1.3 治疗方法 2l 例患者在考虑颅内感染后立即腰椎穿刺或脑审外引流留取脯脊液标本．进行脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化等检查，抽取血常规及血培养。留取脑脊液标本后谚即停止原使用抗生素，更改为广谱抗乍素治疗：其中使用万古霉素 + 头孢曲松者 6 例 (近 2 年冈我院头孢曲松耐药菌增多，基本未再选用)，万占霉素 + 头孢他啶者 lO 例，哌拉两彬他唑巴坦 3 例。抗菌药物更改后，每日测量体温。观察生命体征，每 2—3 天脑脊液及 lIiL 常规等检查至病情好转。经验性抗菌药物使用后，如脑脊液培养出特定细菌，则根据培养及药敏结果更换适当抗生素。对脑脊液培养阴性的颅内感染，如首次经验性抗菌药物使用 3—7 d 后临床症状、脑脊液常规等仍无明显好转，则考虑更换抗菌药物，更换选择抗生素为哌拉西彬他唑巴坦或美罗培南或利奈唑烷 + 美罗培南。

2. 结果

2.1 病原微牛物

2l 例患者中仅 6 例 (29％) 脑脊液培养阳性。其中铜绿假单孢菌 2 例，表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌各 l 例。

2.2 预后

21 例患者中，治愈 17 例，死亡 4 例。脑脊液培养阴性患者 15 例中。经验性抗菌药物治疗无须调整的治愈 ll 例；4 例经验性抗菌药物初步治疗效果欠佳者，抗荫药物更换后，2 例治愈，2 例死亡。脑脊液培养阳性者 6 例中，经验性治疗后有 4 例临床症状已有好转；2 例经验性治疗不好转者 (铜绿假单孢荫 l 例，鲍曼不动杆菌 1 例)，虽然根据细菌培养结果针对性抗生素治疗，仍然症状恶化死亡。

3. 讨论

作为神经外科的重症急症，拟诊颅内感染后，应当尽快地取得脑脊液和血液标本送培养等各类检查，适当的抗菌治疗要分秒必争一。

为了规范治疗、提高疗效．2004 年中华医学会发布了应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案)Ⅻ神经外科感染的防治，对病原未明的化脓性脑膜炎，推荐氨苄西林 +3 代头孢或万古霉素 +3 代头孢等。美国感染性疾病学会 2004 年细菌性脑膜炎的处置实践指南(pfactice guidelines forthe managementof bacterial menin 矛 tis) 对经验性治疗的抗菌药物也提出了相应建议，见表 l。

参考上述指导意见，对于颅脑创伤术后颅内感染的患者，笔者经验性治疗选取万古霉素 + 头孢曲松者或万古霉素 + 头孢他啶，基本覆盖了常见革兰阳性及革兰阴性致病菌，本组患者有效率达 83％(15／18)。而近年来，随着三代头孢广泛使用．其抗蔚效果有所下降。根据我院 2009 年细菌培养结果的统计，对革兰阴性菌的敏感率，头孢曲松仅为 40％，头孢他啶和头孢吡肟分别为 56％和 6l％，而哌拉西林 / 他唑巴坦达 8l％，仅次于哑胺陪南／西司他丁 84％。笔者对部分患者试行选择哌拉西林 / 他唑巴坦治疗，也取得了一定的疗效，为颅内感染的治疗又提供了一较好的选择药物。

对于颅脑创伤术后颅内感染的诊断，细菌培养和涂片仍然是最具特异性的诊断依据。C 反应蛋白、降钙素原等生物学指标有助于细菌性感染的诊断，但此类指标在创伤、手术或者其他部位感染等情况时也町升高。故特异性有欠缺。脑脊液乳酸盐、多聚酶链反应测定脑脊液中细菌 DNA 等技术由于检测条件、假阴性、假阳性等问题，很多还处于实验研究阶段，也未广泛推广于颅内感染的诊断。

颅内感染的抗荫药物治疗应该以静脉用药为主，至今为止，尚未有任何一种药物被美国 FDA 批准于脑室内应用。现有的脑室内应用抗菌药物的推荐。均为经验性的建议 (表 2)。

               

如果可以取得细菌学的检测结果，根据细菌培养及药敏试验结果选择合适药物是治疗的最佳选择，比如铜绿假单孢菌可能选用头孢他啶与一种氨基糖甙类抗茵药物合用，对多重耐药的鲍曼不动杆菌可能要使用黏菌素或多黏菌素 B。近年来，利奈唑烷、达托霉素、美罗培南等新的抗生素出现和使用，也为颅内感染的治疗提供了更多的选择。

编辑： 清平