一、病例简介：
患者男性，50 岁，藏族，主因“右侧眼眶痛 45 天，右眼睑下垂 20 天，发现血糖升高 1 周”入院，患者于当地医院以“右侧眼眶痛、眼睑下垂”就诊，行头 MRI 提示“垂体右部病灶，考虑垂体大腺瘤，右侧海绵窦包绕”。未行血液检查，当地医院诊为“垂体瘤”，为行手术治疗于我院就诊，否认多饮、多食、多尿及体重减轻，门诊查生化提示血糖 17.48mmol/l，遂以“糖尿病、垂体瘤”收入院。既往：体健。吸烟、饮酒 20 年。入院查体：BP 135/80mmHg，神清，语利，双肺呼吸音清，心率 90 次 / 分，律齐，腹软，双下肢不肿，双足背动脉搏动可。神经系统查体：定向力、记忆力均正常，右眼睑下垂，眼球外展、内收及上下活动障碍，右瞳孔 3mm，左瞳孔 3mm，左眼未见异常，双眼对光反射灵敏，四肢感觉、运动功能正常。体重 74 kg，身高 173cm，体重指数（BMI）24.72，腰围 98cm，臀围 98cm，腰臀比 1.0。入院诊断：垂体瘤、糖尿病。
入院后检查：餐后 2 小时血糖多次 > 11.1mmol/l；胰岛素释放试验：空腹 7.5uU/ml；30 分 9.6uU/ml；60 分 9.7uU/ml；120 分 14.9uU/ml；180 分 10.6uU/ml；C 肽释放试验：空腹 0.6ng/ml；30 分 1.5ng/ml；60 分 1.9ng/ml；120 分 2.4ng/ml；180 分 3.1ng/ml；糖化血红蛋白 10.2％；血脂 TG 1.99mmol/l，LDL 2.84mmol/l；
血管超声：双侧颈动脉硬化，斑块形成；头核磁：垂体上缘饱满，垂体柄无移位，垂体内右侧可见不规则长 T2、T1 异常信号影；注药后：垂体强化不均匀，右侧强化差。考虑为垂体微腺瘤；
眼科会诊：右动眼神经麻痹？视网膜动脉硬化（I）；垂体、性腺、甲状腺、皮质醇激素水平、血浆促肾上腺皮质激素节律测定正常。更正诊断：2 型糖尿病合并动眼神经麻痹、垂体微腺瘤（无功能性）。
治疗给予低盐低脂糖尿病饮食，胰岛素皮下注射降糖，甲钴胺静推营养神经，前列地尔静点改善循环，氟伐他汀口服调脂。1 月后随访，其血糖控制于空腹 <6mmol/L，餐后 2 小时 <8mmol/L，右眼动眼神经麻痹导致临床症状完全恢复正常。
二、讨论：
1. 确诊高血糖而导致动眼神经麻痹
该患入院前后，多次查血糖高于正常值，糖化血红蛋白 >6.5％，提示其既往 4-12 周间血糖控制欠佳，虽无多饮、多食、多尿及体重减轻主诉，既往否认糖尿病史，但通过查体及入院后血液方面检查，患者 50 岁，BMI>25，腰围 >90cm，腰臀比 >0.92[1]，为肥胖体型，且血脂异常；胰岛素 C 肽释放试验中患者空腹分泌尚属正常，1H 未见明显高峰，2－3H 出现高峰，提示为胰岛素分泌障碍，故诊断为 2 型糖尿病。而以动眼神经麻痹作为首发症状的糖尿病病例并不罕见，糖尿病合并颅神经病变中以动眼神经损害最多, 伴同侧头痛或眼眶痛，单侧为主，眼内外肌同时受累，眼睑下垂但瞳孔大小、对光反射正常 [2]，容易与颅内动脉瘤、神经炎、脑血管病、肿瘤等混淆，特点为急性发病，这与颅内压迫所引起的动眼神经麻痹几乎都有瞳孔扩大是不同的，其原因是由于在动眼神经中心部血管比较丰富，容易受到糖尿病性微血管病变的影响，而缩瞳纤维居于动眼神经的上方周边部，不容易受到缺血病变的影响 [3]，与此患临床症状相符。该患还存在脂代谢紊乱，长期烟酒史，BMI、腰臀比超标，这些均会加重动脉硬化，使血管壁受损。
2. 除外垂体瘤压迫导致动眼神经麻痹可能
垂体瘤根据大小分为微腺瘤和大腺瘤，区别点为 10mm。动眼神经于中脑脚间窝发出，经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿出，经海绵窦侧壁入眶，颅内与眶内毗邻病变（如垂体瘤）均可累及动眼神经 [4]。在国内高凯军所做的一项关于动眼神经麻痹的 50 例临床观察中，引起动眼神经麻痹的主要原因为颅内肿瘤（13 例，26％），其中垂体瘤最多（6 例，12％），垂体瘤向上生长会压迫鞍膈而影响视神经。根据此病例的临床检查结果回报，头 MRI 提示为垂体微腺瘤，故不存在因为垂体瘤体积过大压迫鞍膈导致动眼神经麻痹可能。
3. 除外垂体激素分泌造成高血糖导致动眼神经麻痹可能
垂体瘤根据肿瘤细胞有无合成和分泌生物活性激素而分为功能性和无功能性，而该患垂体、性腺、甲状腺、皮质醇激素水平、血浆促肾上腺皮质激素节律测定均正常，故不存在功能性垂体瘤激素分泌造成血糖升高从而导致动眼神经麻痹可能。
4. 结论
对于首发出现动眼神经麻痹的患者，除完善眼科及头颅核磁、CT 等相关检查外，应重视血糖是否正常，防治误诊、漏诊，给病人带来不必要的损失。在糖尿病合并动眼神经麻痹的治疗方面，给予饮食控制、严格降糖、营养神经等治疗后，临床预后良好，一般均可康复。
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