左旋咪唑先后导致脱髓鞘脑病及周围神经病变一例

临床资料 患者男性，49 岁，因“头部昏重感 1 个月余”于 2010 年 12 月 14 日入院。患者 2 个月前因“白癜风”服用左旋咪唑（每次 50mg，每日 3 次；每周连服 2d，停 5d），2 周后自觉头部昏重，时冷时热，伴有恶心、纳差，自行停服左旋咪唑，在诊所按“感冒”给予静脉滴注抗生素及抗病毒药物（具体不详）5d，头昏无好转，并出现双下肢乏力、走路时头重脚轻等症状，因此来我院就诊。入院后体检未见异常，相关检查：头颅 CT：双侧大脑半球多发性异常信号，MRI 见双侧半卵圆中心多发性病灶，增强轻度强化（图 1，2）；颈胸腰段 MRI、脑电图、胸部 X 光片正常；腰穿脑脊液：压力 182mmH₂O（1mmH₂O=0.0098kPa），葡萄糖 2.86mmol/l，氯化物 125.5mmol/L，蛋白 0.30mmol/L，有核细胞 6×10⁶/L，以淋巴细胞为主；生化全套及肿瘤标志物正常，红细胞沉降率 2mm。诊断为“急性药物性脱髓鞘性脑病（左旋咪唑）”，给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗（1000mg 加入 500ml 生理盐水中静脉滴注，每连用 3d 后减半，直至停药，全程共 27d），同时应用“小牛血去蛋白提取物”等药物。住院半个月患者诉偶有四肢远端麻木感，以双上肢明显，遂加用维生素 B₁、甲钴胺等口服。激素治疗结束后患者头昏症状好转，复查 MRI 病灶无明显变化（图 3），继续服用维生素 B₁、甲钴胺。1 个月后患者复诊，头昏基本消失，但肢体异样麻木感有所加重，体检四肢肌力正常，可见手套、袜套样针刺觉减退，双上肢明显，复查 MRI 较前稍有好转（图 4），肌电图：正中神经运动神经传导速度：左 45.5m/s，右 42.8m/s；正中神经感觉神经传导速度：左 41.9m/s，右 44.6m/s；左腓浅神经感觉神经传导速度未引出，双下肢胫神经 H 反射潜伏期延长，继续治疗 1 个月，四肢麻木未见改善。

出院后 3 个月，患者于某省级医院住院，给予激素冲击（甲泼尼龙 1000mg 连续静脉点滴 5d，随后改为泼尼松 60mg/d 口服）及营养神经药物治疗，麻木无好转。于首次发病后半年再次就诊于我院，腰穿脑脊液：压力 140mmH₂O，葡萄糖 3.1mmol/L，氯化物 119mmol/L，蛋白 0.31mmol/L，有核细胞 2×10⁶/L。MRI 检查与既往比较，病变明显吸收好转（图 5）。肌电图：运动神经传导速度减慢（正中神经：左 46.5m/s，右 39.3m/s；右侧尺神经：44.4m/s；腓总神经：左 39.1m/s，右 37.4m/s；胫神经：左 41.6m/s，右 38.6m/s）且部分复合肌肉动作电位波幅减低，感觉神经传导速度减慢（正中神经：左 42.9m/s，右 41.4m/s；腓浅神经：左 38.7m/s，右 37.7m/s；腓肠神经：左 38.2m/s，右 36.2m/s）且感觉诱发电位波幅降低；双侧正中神经 F 波潜伏期延长。

讨论 近年来发现由于服用左旋咪唑导致脱髓鞘脑病的病例报道逐渐增多，但一直未发现合并有周围神经损害的报道。1994 年郑荣远和张旭首次提出咪唑类药物致迟发性脑病的 7 条诊断标准，其中病前驱虫药接触史是确诊的首要条件。该病是一种以脑部弥漫性损害为主要临床症状的免疫介导性药物变态反应所致的急性脱髓鞘性脑病，薛红总结其临床表现分为两期：第 1 期为驱虫药不良反应期，表现为头疼、周身酸痛、乏力等一般感冒样症状：第 2 期为脑病期，可出现不同程度的意识障碍、精神异常、癫痫样发作及神经系统定位体征。目前对于左旋咪唑所导致的急性脱髓鞘性脑炎的诊断标准为：①病前 1～6 周有明确的服用左旋咪唑药物史；②急性或亚急性起病；③有弥漫性大脑或脑干受累的症状和体征；④头颅 CT 及 MRI 符合脱髓鞘脑病的特点；⑤脑脊液正常；⑥脑电图中度以上异常，与病情轻重有关；⑦中枢神经系统自身免疫反应与服药剂量无关，与个体过敏体质有关；⑧皮质激素治疗有效。

本例患者入院后检查，已排除其他原因导致的周围神经病变，如糖尿病、颈椎病、酒精中毒、血卟啉病以及哑急性联合变性等，症状出现在服用左旋咪唑之后不久，结合肌电图神经传导速度减慢，与脑部病变同属于脱髓鞘性改变。所谓中枢 - 周围炎症脱髓鞘综合征主要指在中枢及周围神经系统同时并存或先后出现脱髓鞘的病理过程，例如多发性硬化合并慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎，反之亦然。迟兆富等认为神经系统脱髓鞘作为一大类型，可根据受累部位的不同，分为中枢型、周围型、中枢 - 周围等多种疾病类型。

在中枢神经系统和周围神经系统中至少存在两种相同的髓鞘构成蛋白质，即髓鞘碱性蛋白和髓鞘结合糖蛋白，因此，理论上完全存在针对此相同成分的病理性免疫反应。而这种抗原对中枢神经系统和周围神经系统的损害是不同的。有人发现，在多发性硬化合并周围神经损害的患者，周围神经病损比吉兰，巴雷综合征周围神经病损程度轻。从本例患者的病程来看，可能左旋眯唑所致周嗣神经病变症状的出现与好转均要落后于中枢神经。

编辑： 雨声