头颈动脉夹层的临床诱发因素和影像学特点

外伤性头颈动脉夹层形成（traumatic cervicocerebral arterial dissection，tCAD）是指头颈部动脉在外伤作用下血管内膜撕裂，血流进入血管壁内形成壁内血肿或动脉瘤样扩张，当出现血管腔狭窄或闭塞时发生脑梗死。临床上有相当一部分患者在非暴力性外伤作用下发病如颈椎按摩、剧烈咳嗽、呕吐等，外伤病史较隐匿，若不详细询问病史，可能造成误诊。随着血管影像及血管介入技术的发展，越来越多的颈动脉夹层（CAD）被确诊。现报道我院经 DSA 确诊的 7 例 tCAD。

资料和方法

一、一般资料

收集 2008 年 1 月至 2011 年 1 月在我院脑血管科住院治疗的 tCAD7 例患者，发病前均有明确的非暴力性外伤史，完成血管超声、头颅影像及 DSA 检查并资料完整。

二、检查方法

患者在住院 1 周内完成颈、椎动脉超声，DSA，头颅 MRI 检查及 CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）等影像学检查。所用仪器为德国西门子 SIGAMA330 彩色多普勒超声仪 16 排多层螺旋 CT 和 GE3.0T 磁共振成像仪。

DSA 检查及仿真内窥镜技术：全脑血管造影由神经科有介入准入资格的医生采用飞利浦 ALLUIA-XTER-FD20 数字减影系统 X 光机，用 Seldinger 技术，经股动脉穿刺，置 5F 单弯导管，分别行主动脉及全脑血管造影。仿真内窥镜技术是在旋转 DSA 基础上，对空腔器官内表面具有相同像素值的部分进行三维重建处理，模拟光学纤维内窥镜效果的方式来显示腔内立体解剖结构。DSA 判断动脉狭窄率的测量参照北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究（NASCET）判断标准。

CAD 的 DSA 诊断标准：受累血管管壁不规则，锥形狭窄，线样征，鼠尾征；特征性表现为双腔征，活动内膜瓣，夹层破口。

结 果

一、一般资料

男性 5 例，女性 2 例，男性多于女性；年龄 30～69 岁，平均年龄 44 岁，发病年龄较年轻；外伤均在日常生活状态下发生，而非锐器或钝器等导致的暴力伤；临床特点起病急，进展快，均表现局灶神经功能缺损，但临床表现无特异性。其中颈动脉夹层 5 例，椎动脉夹层 2 例；病变血管均位于颈、椎动脉颅外段，详见表 1。

二、血管超声及影像学特点

颈、椎动脉超声结果提示局部血管病变部位狭窄或闭塞，部分伴血栓形成。头颅 MRI 前循环多数表现为分水岭区域的多发缺血病灶。后循环表现椎动脉或其分支动脉供血区梗死。CTA 可看到病变血管处有新月征等特征性表现。MRA 多表现血管狭窄或闭塞。DSA 结果提示受累血管管壁不光滑，锥形狭窄，线样征，鼠尾征；特征性表现为双腔征，夹层破口，详见表 2。头颅 MRI 及特异性血管征如图 1～7。

三、治疗及转归

治疗上遵循药物抗凝为主，若病变血管无明显闭塞将予支架植入治疗。患者病情轻重不一，3 个月随访，无一例患者卒中复发，总体预后较好。

讨 论

CAD 被认为是缺血性卒中的少见病，却是青年卒中的常见病因。在 DSA 开展以前，CAD 的诊断往往依靠尸检。随着现代诊疗技术的日益发展，CAD 在早期就能得到明确诊断，这给患者争取到了合理治疗的机会。CAD 按病因机制分为自发性和外伤性。前者往往有血管壁本身病变基础。后者由外伤导致动脉夹层形成。tCAD 按外伤的受力程度分为暴力性和非暴力性，暴力性往往是遭受瞬间巨大外力发生，如交通事故、钝器伤等。非暴力性外伤指由于颈部过度运动，如过伸，或颈部旋转运动（包括颈部按摩，剧烈呕吐、咳嗽，打喷嚏，练瑜伽），这些动作将导致颈部血管的过度牵拉，致使血管与颈椎或茎突接触损伤。

本组非暴力性外伤致头颈动脉夹层病例以中青年男性为主，外伤类型以日常生活中动作导致，如剧烈呕吐、头颈过伸、打哈欠等头颈部肌肉参与下的动作也可导致，与文献报道一致。非暴力外伤导致动脉夹层的病理生理机制尚不明确，可能与血管本身存在一定易损基础有关，如遗传、吸烟、高血压等血管病变危险因素，再在一定的外力作用下发生。本组有 3 例患者存在上述易患因素。此外，头颈部不当的按摩可以导致动脉内膜的损伤。颅外段颈动脉位置较浅表且无骨骼保护，容易遭受损伤。椎动脉由于椎管保护，不易受伤，但如颈椎外力过度，致椎管移位，也可导致椎动脉内膜损伤，例 1、例 2 即由于不当按摩导致。我们发现 tCAD 以颈内动脉受累多见，以颅外段好发。

tCAD 的临床表现主要为头或颈部疼痛、Homer 综合征、脑神经麻痹、脑缺血。我们报道的 7 例患者均表现为脑梗死，3 例头痛，1 例 Homer 综合征，4 例表现为前循环缺血，2 例为后循环缺血。患者临床表现起病急，进展快，往往在外伤后即刻或数小时，最迟 2d 后发病达高峰。神经功能缺损症状与栓子栓塞的部位相关。

血管超声多表现为病变血管的狭窄或闭塞，缺乏特异性表现。颈动脉夹层患者的头颅 MRI 多数表现为内外分水岭区域的多发病灶，考虑夹层形成过程中不断有栓子脱落，导致动脉 - 动脉栓塞。大动脉狭窄或闭塞导致相应供血区的低灌注不足，在机体存在栓子清除障碍机制下导致脑梗死的发生。头颈部 CTA 可见新月征等特征性表现，但“双腔征”较少见到。DSA 结果提示受累血管管壁不光滑，锥形狭窄呈线样征、鼠尾征；特征性的表现为双腔征、活动内膜瓣，夹层破口。例 3 使用仿真内窥镜技术发现夹层内膜撕裂破口，这一诊断技术在国内处于领先水平。该技术是近年来发展的新影像技术，最初是用于游戏软件中来虚拟现实，后来将这一技术引用于医学影像学，能较直观地显示血管腔内的立体解剖结构，必要时可附加伪彩着色，以获取血管腔道内三维或动态三维解剖学图像。

由于 CAD 致脑血管事件的机制可能是动脉 - 动脉栓塞和低灌注引起，因此药物治疗以抗凝为首选，3～6 个月后根据夹层内膜是否光滑来决定是否使用抗血小板治疗。本组除 1 例患者使用双联血小板治疗外，其余患者均使用抗凝治疗，随访 3 个月，无卒中复发。此外，血管内介入治疗是对药物治疗无效的患者的选择方法，目前支架治疗的疗效缺乏更多的依据。例 3 使用抗凝及支架植入术治疗，6 个月复查 DSA 血管显影良好。总之，对于 tCAD 能及时明确诊断，给予正确的治疗，患者大多预后良好。

编辑： 雨声