病例报告：自发性低颅压综合征的微创修补术

自发性低颅压综合征 (Spontaneous intracranial hypotension, SIH) 是新发的持续性体位性头痛的重要病因。它是一种继发于脊髓脑脊液漏引起的颅内脑脊液低容量状态，发病率大约为 5/10 万人，起病高峰年龄 40 岁，女性居多。

MRI 检查具有高度特异性，包括硬膜下积液、硬脑膜增厚强化、颅内静脉扩张、交叉池下坠和小脑扁桃体下移等征象。治疗措施包括保守治疗、自体血硬膜外斑贴 (epidural blood patch, EBP)、经皮注射纤维蛋白胶或手术修补。

最近 Journal of neurosurgery 杂志发表的一篇病例报道，分享了新型水凝胶粘合剂在 SIH 微创修补手术中应用的 2 个病例。

例 1 病史：患者老年男性，63 岁，体位性头痛并左侧听力减退 2 月。头颅 MRI 示 SIH 典型征象：硬膜下积液、静脉窦扩张和脑室塌陷（图 1A）、硬脑膜增厚强化（图 1B）、脑下垂（图 1C）和垂体充血；腰髓 MRI 示 L2-L5 腹侧硬膜外脑脊液信号影，提示脑脊液漏（图 2）。

该患者经保守、EBP 治疗均无效或症状反复，CT 脊髓造影发现脑脊液瘘口位于 L5-S1 节段附近，于是决定施行微创修补术。

图 1：治疗前后头颅 MRI 对比（左侧术前，右侧为术后）。A：硬膜下积液。右侧硬膜下水瘤（箭头示），上矢状窦扩大（三角示），脑室塌陷（椭圆示）。B：硬脑膜增厚、强化（三角示）。Ｃ：脑下垂。桥前池闭塞（箭头），脑桥变平。

图 2：腰髓 MRI 矢状位提示 L2 到 L5 硬膜外液体信号，脑脊液漏可能。

手术经过：暴露 L5 水平的脊髓硬脑膜后，并没有找到明显的脑脊液瘘口，即使行 Valsalva 动作后，活动性脑脊液漏也没能发现。遂使用弯曲的 Tuohy 脊柱针将 5ml 硬膜粘合剂 (DuraSeal) 注入腹侧硬膜外间隙（图 3A），使用患者自体血 20ml 通过管状牵开器直接置入硬膜上，形成硬膜外斑贴（图 3B、C）。

图 3：术中照片。通过弯曲的 Tuohy 脊柱针将硬膜粘合剂注入硬膜外间隙（A）。B 图示 EBP 处理前，C 图为 EBP 处理后。

术后情况：术后 5 天至术后 2 周，患者主诉症状渐好转。术后 1 个月头颅 MRI 显示之前的右侧硬膜下水瘤已基本消退、硬脑膜强化基本好转，脑室大小恢复（图 1）。术后 6 周，患者头痛症状消失，无不适主诉。

例 2  病史：中年女性，45 岁，体位性头痛伴恶心呕吐、头晕、左耳耳鸣及听力减退 1 个月。MRI 提示 SIH 的颅内改变以及胸椎背侧脑脊液漏可能。患者曾 2 次行 EBP 术，但无好转，因而给予荧光物质介导下的腰椎穿刺和 CT 全脊髓造影以明确瘘口位置（图 4A、B）。CT 造影提示从 C3 至 T3 节段的蛛网膜外的对比剂漏出（图 4C），T1/T2，C7/T1 两水平处骨锥提示瘘口可能。

图 4：荧光物质介导的腰椎穿刺和 CT 造影。A：在 L2-3 水平注入对比剂的冠状位图像。B：矢状位显示注入对比剂。C：矢状位 CT 造影显示 C3 至 T3 节段的蛛网膜外的对比剂漏出（箭头示）。

手术经过：在 C6-7，C7-T1 水平暴露硬脑膜后，并未找到硬膜上的破口，但 Valsalva 动作后脑脊液有明显漏出，疑为瘘口位置。取斜方肌小块肌肉贴敷并用硬膜密封胶粘合剂密封（图 5）。

图 5：术中荧光显微镜确认管状牵开器位于 C6/C7，C7/T1 椎间关节，开始注射硬膜粘合剂。

术后情况：术后 1 周，患者主诉症状有改善，耳鸣减轻，除弯腰诱发外头痛较少发作。术后 1 个月，患者症状明显改善，头痛症状消失。

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编辑： neurosurgl