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内容提要Abstract
目的
阐述不同病因引起的低颅压的临床表现，影像特点，诊断以及治疗。
最新研究成果
低颅压可为自发性，也可继发于硬脊膜穿刺后，硬脊膜意外开放或手术大量脑脊液引流后。典型的低颅压特点-直立性头痛-有时可能会与其他症状合并而不典型，包括昏迷，额颞叶痴呆，软脑膜含铁血黄素沉着相关的症状等。MRI具有高度特异性，但是寻找脑脊液漏的影像学方法却仍有争议，包括CT脊髓造影成像，MR脊髓造影成像，数字减影脊髓造影术等。治疗策略基本一致，包括卧床休息，避光，CT或X光引导下的硬膜外血贴，纤维蛋白修补术，手术等。
总结
低颅压的临床表现，诊断和治疗都是各具差异性。
关键词
昏迷，脊髓造影数字减影技术，额颞叶痴呆，脊髓钆造影，低颅压，软脑膜含铁血黄素沉着，直立性头痛，自发性低颅压综合征。
概述
人类的颅骨是一个容量恒定的空间，其中有三大主要成分：脑组织，脑脊液和血流。为了保持颅内压的恒定，其中一个成分的丢失势必要由其他成分体积的增加来代偿（Monro-Kellie学说）。但是，这种代偿的能力是有限的，并且与颅内成分丢失的发生速度有关。如果脑组织体积逐渐减少（例如随着年龄增加），那么脑脊液体积会逐渐增加。如果脑脊液缓慢丢失，那么机体可以通过增加脑血容量，特别是静脉血容量来代偿，因为静脉比动脉更容易扩张。如果脑脊液迅速丢失，那么脑组织会发生位移和损伤，导致严重的临床后果。临床后果和低颅压的影像学特点是可变的，诊断和治疗目前还存在争议。我们综述各种类型的低颅压的临床表现，影像特点，诊断和治疗方法。
本文要点
低颅压典型的临床表现（直立性头痛）有时会被很多不典型症状掩盖
头颅MRI表现高度特异性。严重的低颅压患者可见脑干和基底节区的信号改变
寻找潜在的脑脊液漏并不一定是必需的，或者可以通过多种方法进行（CT脊髓造影，钆增强脊髓造影，数字减影脊髓造影术）
目前存在多种治疗方法。头颅磁共振有异常表现的患者往往比那些无异常表现的患者预后更好，说明我们对低颅压综合征尚未研究透彻
自发性低颅压
自发性低颅压（spontaneous intracranial hypotension，SIH）综合征最早是由德国神经病学家Schaltenbrand于1938年描述，当时他认为这是一种脑脊液不足相关的疾病。单个病例报道于1942年发表，并且这一综合征在19世纪90年代开始受到了越来越多的关注。2013年，国际头痛协会头痛分类委员会通过了修订后的SIH的诊断标准，如表1所示。
表1.自发性低颅压诊断标准（国际头痛协会-头痛分类委员会2013版）
A.任何满足标准C的头痛
B.颅压降低（开放脑脊液压力＜60毫米水柱）和/或影像上发现脑脊液漏的证据
C.头痛的发展在时间上与低颅压或脑脊液漏有关，或头痛导致了低颅压或脑脊液漏的发现
D.ICHD-3中的其他疾病不能更好地解释患者的临床表现及辅助检查结果（ICHD-3：国际头痛分类，第三版）
发病率
自发性低颅压的年发病率为5/10万，女性更常见（女：男=2：1），发病高峰为40岁左右，儿童罕见。
临床表现
典型的表现为直立性头痛，指的是在站立15分钟内出现头痛或原有头痛加重。在一些患者中，这种头痛有时可以持续几个小时。症状常常在躺下15-30分钟内缓解。直立性头痛常向枕部或枕骨下区域以及额部、颞部等区域放射。
但是，其他类型的头痛，包括雷击样头痛，非体位性头痛，咳嗽性头痛，后半天（second-half-of-the-day）头痛，甚至躺下后反而加重的头痛或者患者未出现头痛的案例也都被报道过。
其他常见或少见症状包括：
（1） 颅神经麻痹
（2） 皮层静脉、静脉窦血栓形成
（3） 脑脊液快速丢失，脑组织下沉时可发生昏迷。这种情况常发生在手术或大量的脑脊液丢失时，但是在自发性低颅压中也可发生。MRI可见与颅内静脉血栓形成相似的两侧基底节区对成性病变。
（4） 四肢瘫和小脑出血
（5） 帕金森综合症，共济失调，球麻痹
（6） 体位性震颤
（7） 舞蹈症
（8） 单侧听力丧失：机制涉及耳蜗导水管开放引起的继发外淋巴回流受阻，从而引起内淋巴管代偿性扩张，随后导致基底膜或Reissner膜的顺应性下降。
（9） 软脑膜含铁血黄素沉积：约一半患者的病因不明。硬脑膜扩张占35%，（脊髓）肿瘤（粘液乳头型室管膜瘤，少突胶质细胞瘤，星形细胞瘤）约10%，血管畸形（动静脉畸形，海绵状血管瘤、动脉瘤）约5%。
（10） 额颞叶下沉综合症
（11） 脑血管收缩综合症
（12） 溢乳
（13） 非惊厥性癫痫发作
（14） 神经根病，脊髓病
（15） 椎间盘突出，骨畸形
病因
目前公认的观点是，大多数的SIH都是由自发性脑脊液漏引起的。典型的脑脊液漏位于颈胸联合段或胸椎水平的神经根袖。确切的原因尚未知。可以发生在一些较小的创伤之后，如体育活动、轻微摔倒、咳嗽或打喷嚏之后。体型较瘦的女性、脑膜憩室患者、结缔组织病患者（马凡综合征，Ehlers-Danlos综合征，常染色体显性多囊肾病），这些人群局部硬脊膜囊比较薄弱，故发病率更高。一个新的假说认为脑脊液漏不是硬膜外低压的原因而是硬膜外低压的结果。硬膜外低压由下腔静脉内的负压，硬膜外负压以及硬膜外腔和静脉的脑脊液吸收等来维持。脊神经根发出处存在的蛛网膜憩室会促进脑脊液腔和硬膜外静脉网络间的脑脊液漏的形成。有趣的是，目前尚无证据表明颅底脑脊液漏在SIH的发生中发挥重要作用。
磁共振
典型的头颅影像学表现为脑组织的下垂（72%），小脑扁桃体的下移（72%），弥漫硬脑膜强化（83%），静脉结构充血和垂体腺肥大（67%），硬膜下积液（72%）。
硬脑膜强化呈弥漫性无结节，可同时累及幕上和幕下，但软脑膜不受累，常由硬膜下区域的薄壁的小血管扩张引起的。硬膜下积液主要积于大脑凸面，有时可沿着小脑幕，多无占位效应。将其排空可能导致神经系统症状恶化。当硬膜下积液增多时，可因桥静脉的扩张出现继发性出血。
另外SIH还有一些不突出的影像学表现，包括静脉扩张征（93%的患者可见优势横窦中部下缘扩张凸出）和视神经鞘直径缩小等。
但是仍有20-30%的SIH患者的颅脑MRI检查结果是正常的。脑桥中脑角度（对照组：65±9.9°，SIH组41.2±17.4°）和脑桥乳头体距离（对照组7±1.3 mm，SIH组4.4±1.8 mm）的测量可以增大诊断的准确性。
脊髓MRI影像特点如下：硬膜下静脉扩张（78%），硬膜下积液（89%），偶然可有神经根袖的异常显影。C1/C2征（C1和C2棘突间出现高信号）见于33-67%的患者，但是这并不指示脑脊液漏的位置（假性局灶C1/C2征）。
沿神经根袖的脑膜憩室常常见于SIH患者（68%，平均数6.3），但对照组中无（44%，平均数2.2）。
虽然SIH的临床表现和影像学特点都不具备特异性，但SIH的诊断还是在不断地修改完善和简化。2011年，Schievink等人提出如下诊断标准：A直立性头痛；B至少出现如下一项：①腰穿测压≤60mm H2O；②硬膜外血贴术后症状可改善；③活动性脑脊液漏的证据；④低颅压MRI改变（包括脑组织下沉和硬脑膜强化）；C无硬膜穿刺病史；D其他疾病无法解释其临床表现及相关检查结果。2013年国际头痛分类协会已经不再将“硬膜外血贴术后症状持续改善”列为一项标准，但目前仍有一个问题，即是否所有SIH的患者都存在活动性的脑脊液漏？对于MRI有阳性表现（如硬脑膜强化）的患者，目前认为没有必要通过硬脊膜穿刺来直接测量脑脊液压力。
图1 低颅压的MRI征象
沿着大脑凸面和小脑幕可见硬膜下积液（图a）。静脉窦充血（* 图b，c，d）。小脑扁桃体下垂（白箭，图b，c）。脑膜增厚强化（箭，图d）。垂体肿大（空心箭，图b，e为血贴术前，图f为血贴术后）。脑干下垂，周边环绕脑脊液减少（蓝箭）乳头体肿大挤压脑池，导致乳头体脑桥距离缩小（虚线，图e，f），视神经下垂（长箭，图e，f）。脑桥中脑角变窄（蓝色虚线，图f），硬膜外血贴术前（图e）后（图f）。基底节区对称性信号改变（箭，图g）。硬脊膜和硬膜外积液的识别（箭，图h，i）。中脑的前后径变长，左右距离变短（交叉线，图i）视神经鞘空虚（箭，图i）。
图2 术后低颅压相关的昏迷
71岁男性，硬膜下血肿清除术后发生昏迷。冠状位FLAIR（图a）显示广泛硬膜下渗出和脑干上部的信号改变（箭），横断位T1WI（图b）显示中脑的前后径变大，左右径变小。脊髓CT（图c，d）见囊内脑脊液稀少，颈胸段脊髓硬膜外存在造影剂渗漏（箭，图d）。该病人在CT引导下行纤维蛋白注射术，手术部位为C1/C2，T3/4，T6/7交界处水平。患者数天内意识恢复且只遗留轻微的左手协调能力缺损。
图3 低颅压伴软脑膜含铁血黄素沉积
54岁女性，诉体位性头痛，共济失调，认知功能下降。矢状位（图a）和轴位（图c）T2快速自旋回波图像提示脊髓表面有含铁血黄素沉着（短箭，图a，c），并发现C7椎体的右前外侧方有一个充满液体的结构（箭，图a）。CT脊髓造影（箭，图b，d）显示蛛网膜下腔和椎前囊有广泛的交通。20年前患者曾行C6/C7椎体融合术。大多数材料已被吸收，残存的材料在交通区的边缘仍然可见。
检查脑脊液漏的影像学手段
向硬脊膜囊中注射造影剂，观察是否有造影剂漏出硬膜囊外，这是目前认为唯一可以证明脑脊液漏的方法。过去的几十年里，有几种方法相继被报导。CT脊髓造影被认为是检查脑脊液漏的金标准。为了检测所谓的快速脑脊液漏，动态CT脊髓造影也逐渐被发展起来。
（1）传统的CT脊髓造影：在X光引导下向硬膜囊注入15ml造影剂，患者呈倾斜体位，使造影剂流向脊髓上颈段，再进行CT扫描，轴位至少应从C1平面扫到腰椎平面。
（2）动态CT脊髓造影：在X光引导下将注射针置入硬膜囊内后将患者送到CT室或直接在CT室通过CT引导下置入注射针，然后再注入造影剂并迅速进行扫描，此法可以迅速获得CT图像并定位快速脑脊液漏，但辐射剂量会更高。此法不需要倾斜体位。
数字减影脊髓造影术
传统脊髓造影术对发现造影剂从蛛网膜下腔的漏出的分辨率不高。即便是动态CT扫描也因为注射造影剂与CT信号采集时间间隔太久而无法准确定位漏点。为了解决这一问题，脊髓造影数字减影技术应运而生。其具有瞬时分辨力，向硬脊膜囊内注射对比剂后可以每秒三帧的速度来显影。
鞘内注射锝-DTPA后的同位素脑池显影可见大脑凸面放射性示踪剂活性减少，却早期积聚在膀胱中，对于许多病例而言，是脑脊液漏的直接证据。
钆增强磁共振脊髓造影
在X光引导下通过脊椎穿刺针将0.5ml钆剂与10ml生理盐水混匀后注入病人硬脊膜囊内，并嘱病人呈15°头低脚高位。注射后患者仰卧位躺1-3小时，再行颈、胸、腰椎压脂序列T1像。
各种影像学检查的优缺点
CT脊髓造影会接受较大的放射剂量（＞10 mSv）。由于疑似脑脊液漏的患者大多都是中年女性，她们胸部的辐射曝露应尽可能最小化。如果需要多个横断面研究，那辐射暴露会进一步增加。
数字减影脊髓造影术可以对所谓的快速脑脊液漏做精确定位，后者常与硬脑膜从腹侧撕裂至胸部脊髓有关。这种技术的缺陷在于以下几点。首先，如果脑脊液漏在20-30秒内没有发生，那么该技术就检测不到结果，但后来的传统CT脊髓造影却可以显影。其次，该技术对运动引起的衰减很明显，所以检测时要求患者暂停呼吸。再次，患者肩膀的密度可以使造影剂的信号衰减。最后，颈神经根袖的正常前外侧的投影可能会掩盖潜在的腹侧的脑脊液漏。
同位素脑池显影的主要局限在于其空间分辨率低且缺少横断层面影像。三分之一的患者中准确的脑脊液漏位置还是显示不清。加做直立位的扫描可以提高脑脊液漏的检出率。
钆增强磁共振脊髓造影是脑脊液漏最精确的可视化检查手段，其敏感性可以达到89%。但是，囊内注射钆剂目前尚未被FDA批准，虽然其安全性在欧洲的一些初步研究中已经得到证实。
治疗
（1）保守治疗（卧床休息，多喝水，口服咖啡因）
（2）硬膜外血贴术（盲法，X线引导，CT引导）
该法的目标是完成硬膜外的填塞从而防止脑脊液通过漏口漏出。硬膜外血贴术可以不在可视化检测下操作（盲法），也可在X光引导下进行。没有可视化的引导下，血贴是否能到达靶位置还不得而知。局部硬膜外血贴术可能引起坐骨神经痛，甚至有报道可引起肠道和膀胱的功能异常。我们建议在可视化引导下交替注入对比剂和自体血，血的量要大（平均注入30ml，必要时可注入多达100ml自体血）。注入后一些患者出现颅内压升高，可能提示椎管和颅穹窿的容积增加。血贴术后发生颅高压的案例也曾有报道。另一种可选的方案是在怀疑脑脊液漏的水平注入自体血或胶原纤维（靶向血贴），自体血的推荐剂量为15ml。为了避免重复穿刺，术后应马上行CT脊髓造影。
（3）硬膜外纤维蛋白修补术（CT引导下）
如果脑脊液漏可以定位在某1-2个（胸椎）节段，那么在CT引导下注入1ml纤维蛋白是一种合适的方法，为了该术的准确定位，在操作前应向硬膜囊注入造影剂。
（4）手术治疗
手术治疗包括通过缝合或动脉瘤夹结扎脑膜憩室，缝合硬脊膜撕裂处，用明胶或胶原纤维包裹硬膜外腔。手术方法是很难探查到脑脊液漏的。很多患者有多处同时发生的脑脊液漏。
目前尚无临床试验或者指南强调如何处理存在的SIH。对于磁共振上有典型表现的患者中，第一步是保守治疗2周。若症状仍无改善，且找到脑脊液漏位置，则应进行硬膜外血贴术或纤维蛋白修补术治疗。总的治愈率可以达到近75%。手术是患者存在下列情况时的备选手段：非手术手段无效，椎骨畸形，脑膜憩室，脑脊液漏封闭后仍无效。对脑脊液漏修补后硬膜下血肿的去除目前还没有明确的建议，血肿吸收缓慢现象并不少见。在一些需要紧急治疗的患者（如意识水平下降）中，鞘内注射生理盐水可暂时性恢复脑脊液体积直到脑脊液漏被完全修补。
图4 低颅压硬膜外血贴术
42岁女性，分娩时硬膜外麻醉继发低颅压，在X线引导下行硬膜外血贴术。三次盲法硬膜外血贴术后症状无明显好转。腰椎注射0.5ml钆剂和15ml Solutrast（一种水溶性对比剂）后行MR脊髓造影和CT脊髓造影。在胸椎节段（箭头，图a，d，e）可见最明显的硬膜外对比剂积聚。第二天，对比剂都已经集中于硬膜外腔中，但是仍有四个小孔（L4/5，L3/4，L2/3水平）需要确认造影剂是否到达胸段硬膜外腔中（图b，c）。图c中，对比剂充满了腹侧硬膜外腔（箭），在此位置数秒内注入35ml血液。在硬膜外血-对比剂注入后行T6/7水平CT扫描，证实血-造影剂进入到正确位置（箭，图f）。
腰椎穿刺后引发的低颅压
诊断性腰椎穿刺术后头痛发生率为1%-30%，与穿刺脑脊液样本的容量无关。直立性头痛常在24小时内出现（40% 在48h内，90%在72小时内），50-80%的患者头痛在5天后消失。需硬膜外麻醉的肥胖患者相对高危，因这些患者常需要用直径较大的穿刺针（16或18号），如硬脊膜意外撕裂，便可能留下一个较大的缺口。通过使用无创伤的Sprotte 或Whitacre穿刺针，拔针之前将针芯插回等措施可以降低腰穿后头痛的发生率。
硬膜外血贴术对于预防穿刺后头痛的作用还不确定。但在症状出现后行硬膜外血贴术较保守治疗获益更大。
手术后低颅压
手术中的脑脊液丢失或脑脊液引流过多都可以引起严重的低颅压。事实上，手术后的脑脊液容量减小已有多篇文献报道。Komotar等报导了137例动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后（夹闭和术中引流，多在2-4天）有11例出现小脑幕裂孔疝的征象。Van Roost等则报道了17例普通颅内手术后负压引流后出现低颅压。脊髓手术中硬脊膜意外开放有时也可观察到偶然的脑脊液丢失伴戏剧性的临床结局。有时颈椎按摩也可能造成脑脊液漏和低颅压。
还有另外一种情况，在没有搞清硬膜下血肿只是低颅压和脑脊液丢失的结果而非原因时对硬膜下血肿进行清除。这种情况下，神经系统症状恶化也是可以理解的。
从影像学观点分析，脑脊液的丢失量往往更大，一些患者可见双侧对称性的脑干和基底节区信号改变。DWI可证实这些病变为血管源性水肿；血管造影可排除颅内静脉血栓形成。这些信号改变可能是因Galen静脉的向下伸展和Galen静脉或直窦角的狭窄导致Galen静脉流出受阻。
总结
尽管低颅压有很多临床表现，但头颅MRI影像学表现有一定的特异性。脊髓脑脊液漏可以通过多种方法查找并治疗。存在异常头颅MRI改变的SIH患者治疗后的预后较正常头颅MRI的SIH患者好，这一事实说明我们对低颅压综合征的认识尚不全面。
作者Horst Urbach（德国弗莱堡大学医学中心神经影像学系）
fw译文，zyx审校
[参考文献]
Urbach H. Intracranial hypotension: clinical presentation, imaging findings, and imaging-guided therapy. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):414-24.
相关链接
神经影像：自发性低颅压综合征
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