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胰腺癌综述

胰腺导管腺癌因其诊断时往往已是晚期以及治疗抗性的产生而成为最致命的常见癌症。在这篇文章中,我们回顾了目前对胰腺癌的生物学和治疗领域的理解。

大约 60% 到 70% 的胰腺肿瘤位于胰头,此外有 20 至 25% 位于胰体部及胰尾。症状和体征与位置相关。胰腺癌患者常见腹部疼痛、消瘦、乏力、厌食等症状。黄疸是胰头肿瘤的常见表征。目前至少有 50% 的胰腺癌患者伴有糖尿病。一旦检测到胰腺肿块,动脉和静脉期腹部 CT 通常足以确定疾病的初始阶段和治疗方案。

胰腺癌的转移主要位于肝脏、腹部和肺。胰腺肿块活检通常是通过内镜超声检查实现。虽然肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原 19-9(CA19-9)不可 用于筛查检测胰腺癌(缺乏特异性敏感性),但其水平若升高,则对于已知疾病患者有评价价值。超过 90% 的胰腺癌患者死于该疾病。约 70% 的上述患者死于广 泛转移性疾病;其他 30% 的的患者死亡时有转移性疾病。

管理

可手术切除的胰腺癌(I 或 II 期)

手术

手术切除是唯一可能治愈胰腺癌的治疗手段。对局部血管受累及原发肿瘤的评估(包括腹腔动脉、肠系膜上动脉和静脉、门静脉和肝动脉)对于确定手术切除有至关重要的作用(图 3)。


图 胰腺癌的解剖学和手术可切除性特征

局部肿瘤根据局部血管侵犯与否可分类为“可切除”或“不可切除(局部晚期)”。经过仔细评估,只有 15 至 20% 的患者被认为适合手术切除,许多此类患者在手术时发现有镜下切缘阳性。

胰十二指肠切除术(惠普尔手术)要求切除胰头颈部肿瘤。胰十二指肠切除术的各种变式在结局方面未见大的差异,包括幽门保留术、胃次全保、微创技术。此外,更广泛的手术,包括扩大淋巴结切除术和动脉整块切除则不能改善预后。

胰腺体部或尾部肿瘤常由远端胰腺切除术手段切除,其中包括最常见的脾切除术。越来越多的远端肿瘤经腹腔镜可安全切除。医院和胰腺切除手术死亡率手术病例量之间存在显著的相关关系,此种现象已经持续了很长一段时间。

辅助治疗

由 于单纯手术治疗往往预后不良,辅助治疗的作用已得到广泛的评估。辅助治疗包括用以减少远处转移和放化疗风险进而降低局部失败风险的系统治疗。一系列的研究 证实,与观察组相比,6 个月的吉西他滨或氟尿嘧啶化疗提高了总生存率。虽然关于辅助化疗的价值已有明确的共识,然而辅助性放射治疗的作用仍存有争议。两项 欧洲研究表明,辅助性放射治疗未见益处。

新辅助化疗(术前)和新方法 

切 除引起的高阳性淋巴结率及阳性手术切缘率促使研究者评估术前放化疗的效应,结果证实其疗效有限。最近,基于其治疗转移性疾病的活性,医学家对多药化疗方案 如氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、亚叶酸钙 (FOLFIRINOX) 方案与吉西他滨联合白蛋白结合型紫极醇((nab-paclitaxel) 用于术前或 术后治疗表现出极大兴趣。

局部晚期、不能手术切除的胰腺癌(III 期)

与可手术切除的胰腺癌相比,放射治疗用作局部晚期或不能切除的胰腺癌的标准管理还存有争议,随机研究的结果也彼此冲突。

局 部胰腺癌的治疗受限于整体控制不足和反应率低而进展甚微。最近的研究表明 FOLFIRINOX 化疗方案 (5 - 氟尿嘧啶, 亚叶酸钙, 伊立替康, 和奥沙利 铂 ) 和吉西他滨 - 白蛋白结合型紫杉醇用于转移性疾病有益;因此,医学界对于评估 FOLFIRINOX 化疗方案以及吉西他滨 - 白蛋白结合型紫杉醇用于局部晚 期疾病表现出极大兴趣。早期研究提示,不可切除原发肿瘤患者的影像学反应率与转移性疾病患者相似。

有的生物标志物可以用来预测特定患者疾病进展的自然属性。肿瘤 SMAD4 基因的缺失与疾病的广泛扩散有关,而有完好 SMAD4 基因的肿瘤与更多的局部破坏性疾病和更少的转移相关。

转移性胰腺癌(IV 期)

胰腺癌患者常有多种症状,综合支持治疗的关键作用在于帮助患者延长治疗效果。与最佳支持治疗相比,以氟尿嘧啶为基础的化疗可提高约 3 个月的生存期。在接下来的 10 年中,多项随机研究表明,吉西他滨联合治疗与单药相比并没有表现出在生存的持续改善。

有一个例外,添加 EGFR 抑制剂厄洛替尼治疗产生了大约 2 个星期的总生存获益,总生存率得到改善。但由于其有限的效果和毒性增加,这个方案一直没有广泛采用。两个临床试验最近改变了从单药吉西他滨到联合化疗的标准(表 3)。

在第一项研究中,FOLFIRINOX 方案与单用吉西他滨相比可显著改善中位生存、总体健康状况和生活质量。在第二项研究中,与单用吉西他滨相比,吉西他滨 和白蛋白结合型紫杉醇还具有延长总生存期的作用。目前,FOLFIRINOX 方案或联合吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇被认为是有良好体力状态且无共存疾病 的患者的标准治疗手段。

此前,生存期达到 2 年的转移性胰腺癌患者非常少见,而现在接受 FOLFIRINOX 方案或吉西他滨 - 白蛋白结合型紫杉醇治疗的患者中大约有 10% 可达到这一 目标。遗憾的是,还缺乏用以指导患者和医生的对上述两种方案进行比较的随机研究的数据,而以上两种方案在常规路径、副作用及成本方面存在较大差异。

结论

胰腺癌是最常见的和最致命的癌症。转移性疾病治疗的最新进展主要体现在可手术切除的局部晚期疾病患者。此外,胰腺癌生物学和遗传学的新视点认为,诸如 KRAS 突变,肿瘤代谢和肿瘤免疫学等方面在开发新治疗手段领域有价值。

 

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来自:水共山华  > 临床综述
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