桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》篇，由桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、附子、细辛组成，有温阳散寒、通利气机之功，治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之“气分”证。“气分，即寒气乘阳之虚而结于气。”

    2008年8月，王男，82岁。因心悸、胸闷、气促来诊。自觉心前区有一股气包裹，无压痛，无胸痛，感乏力，舌绛无苔，脉沉细无力。

    考虑:阳虚不运，阴气凝布于胸中，需温阳助运。

    麻黄8g附子10g细辛3g桂枝10g枣18g炙甘草20g。

    一剂而解，后与桂枝汤及炙甘草汤调理。

    是时刚好读完《范中林六经辩证医案选》不久，对其中“太阳少阴证胸痹”记忆犹新。与此症颇类(心下坚，大如盘，边如旋杯)。桂甘姜枣麻辛附子汤证相合。然症状轻重有别。

    附：范中林先生 太阳少阴证胸痹 医案

    太阳少阴证胸痹：陈××，女，32岁。成都某乡，农民。

    [病史]1976年8月，妊娠期外感，头疼，身痛，失眠，尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。因怕服药动胎早产，未治疗。产后七日，正值地震，露宿于外，病势加剧。先后到省市数处医院胸透，并作心电图、超声波等检查，均无异常，诊为“神经官能症”。1977年11月初来诊。

    [初诊]胸部疼痛年余，痞满不舒，呃逆气阻，畏寒头昏，耳如蝉鸣，骨节酸痛，纳差，多梦，行经腹痛，淤块甚多。舌质偏淡，苔黄滑。此为产前感受外邪，产后血海空虚，又受寒湿侵袭，寒凝气滞，胸阳痹阻，清阳不升，故出现胸痞，头晕、耳呜、失眠，身痛等证，亦即俗称之“月后寒”。法宜助阳化气，温经散寒。以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。

    桂枝lO克炮姜30克甘草15克大枣20克麻黄10克 制附片60克(久煎) 辽细辛6克吴茱萸10克,三剂。

    [二诊]上方服后胸痛减，头晕耳鸣好转，仍觉身痛，经前小腹冷痛。少阴阳虚，风寒湿郁闭未解，原方加减，兼佐活血化淤之品以调其经血。处方：

    桂枝10克炮姜30克炙甘草12克 麻黄10克制附片30克(久煎) 吴茱萸10克血余炭30克当归10克嘱此方服至经行即止。

    [三诊]上方服至四剂，月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转，胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸，加茯苓安神渗湿之品。处方：

    桂枝10克生姜30克炙甘草12克大枣20克麻黄10克 制附片30克(久煎)辽细辛3克茯苓15克当归10克。

    上方服十余剂后，病基本治愈。1979年7月20日追访，近年来身体一直良好。

    [按语]《金匮要略·水气病脉证并治篇》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。本例并无“心下坚，大如盘”之证，又非单纯水气所作，为何移用之?因此证系真阳不足，寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位，故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重，亦可辨证投以本方。既解太阳之邪，又温少阴之经。阳气升，气化行，寒凝解，胸痹诸证自平。

    柯韵伯:水饮者，少阴所主。心下者，太阳之部，心下有水气，至于坚大如盘.是五脏之阳已竭。惟边如旋杯状，尚有一线之微阳。斯时欲利水，则水坚而不可破。欲行气，则气泄而微阳亦亡。非大剂以扶阳，则束手待毙矣......附子、姜、桂以生阳之气，麻黄、细辛以发阳之汗，甘草、大枣以培胃脘之阳......此因寒邪内结，阳衰而气不化......。

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤在心肺急症中的应用

    1、肺心肾阳虚是心肺急症的重要病机

    心肺同居膈上，一主血，一主气；一主行血，一主呼吸。在生理上，它们相互为用，肺的宣发降肃降和“朝百脉”，能促进心行血之作用；反之，只有正常的血液循环，方能维持肺呼吸功能的正常进行，故有“呼出心与肺”之说。在病理上，它们相互为因，如肺脏阳气虚衰或肺失宣肃，可影响心的行血功能，导致血液运行失常，出现胸闷、心律改变、甚则唇青、舌紫等表现；心阳不足可导致肺之宣发肃降功能减弱，使停聚的水液无以下输膀胱，排出体外，出现咳嗽、气促等肺气上逆之症。此外，从心肾关系来说，心阳根于肾阳，肾阳不足，则心阳衰弱，以致水湿潴留，如肾阳虚不能蒸腾气化，可出现寒水凌心射肺的病机。

    从临床实际看，一些风心病、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病等患者，在急性发作期，恒可见到心肺肾阳虚、气机郁结、水饮内停所致的胸闷、气促、呼吸困难、心下坚大如杯、小便不利等症。因此，肺心肾阳虚、上下交病是心肺急症的重要病机。

    2、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温阳散寒、化气行水，善治心肺急症

    桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤由桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤二方合成，前者温振心阳、卫阳，后者温发里阳，两者相协，可以通彻表里，使阳气通行，阴凝解散，阴阳调和，气血营卫复常。此外，麻黄与甘草相伍，辛甘发散，善治“里水”。桂枝与附子相伍，善治心阳虚之心悸汗出、心力不支、脉细弱或结代。麻黄与附子相伍，为心肾阳虚咳喘的要药，也是治疗病态窦房结综合征之脉迟滞的常用有效配伍。细辛为少阴经引药，能激发肾气、温化痰饮，对阳虚不能温化水湿，在方中应用能使虚弱阳气获得生机，《本草汇言》谓：“细辛佐附子能散诸痰之壅”，临床常用作治疗阳虚寒痰水饮咳喘的要药。诸药合用，具有温阳散寒、化气行水之功。

    因气机郁滞、痰瘀互结是心肺急症的重要病理机转。本方通过温运大气、通利气机、化气行水，使气血流通，痰瘀自消。这是本方区别一般行气活血化痰方剂，能有效治疗心肺急症的关键所在，属治本之法。正如唐容川在《金匮要略浅注补正》中说“此证是心肾交病，上不能降，下不能升，日积月累，如铁石之难破。方中麻黄、桂枝、生姜以攻其上，附子、细辛以攻其下，甘草、大枣补中焦以运其气，庶上下交通，所谓大气一转，其气乃散也。”

    从现化研究看，麻黄中的麻黄碱，其作用与肾上腺素相似，主要作用为松弛支气管平滑肌和兴奋心脏。附子有强心作用，也证明本方是一个良好的强心利水剂。

    3、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的临床运用指征及辩证加减经验

    临床运用指征有：腹胀满以“心下”为界；或咳嗽、咯痰清稀泡沫状、呼吸困难；或胸闷胸痹；伴大便溏薄下利、小便短少、肢体浮肿、舌淡暗、苔水滑、脉迟或沉或弦。

    本方的临床加减：上方恒加川芎10-20克、郁金10-30克、益母草30-50克。此外，如痰浊较甚，去大枣、加葶苈子、桑白皮各15-30克；心率缓慢，<60次/分，重用附子、桂枝、炙甘草各20-50克；胸闷甚，加薤白、檀香、砂仁各10-20克；兼有阴虚，加玉竹、楮实子、生地各15-30克；气虚甚，加黄芪30-60克、红参5-10克；兼有喘脱、汗多者，加萸肉30-60克、生龙牡各30克。