合并高血糖、高血压、超重等心血管风险因素患者，心血管疾病发生和进展风险更高。临床中面对这类病情复杂的患者，应选择兼具控制多重危险因素的降糖药物。
作者丨杨刚毅 重庆医科大学附属第二医院 内科 主任医师
来源丨医学界内分泌频道
病例简介 男性，62岁。2017年5月14日入院。 主诉：多饮、多尿6年、血糖控制欠佳2周。 病史：2型糖尿病合并高血压患者 患者6年前无诱因出现口干多饮，日饮水量约4000 ml，尿量与饮水量相当，多食，无明显消瘦，诊断为2型糖尿病。 平素不规律服用瑞格列奈1-2 mg/d，无低血糖症状出现。2周前自测血糖控制欠佳，餐后血糖波动在11-13 mmol/L左右。 高血压病史20余年，最高血压200/100 mmHg，平日应用硝苯地平片降压，血压控制在150-160/90-100 mmHg。 个人史：生活规律，偶有饮酒，不吸烟 家族史：妹妹患有糖尿病 是否合并心血管高危风险因素（例如高血脂、高血压、超重、吸烟等）：超重 是否合并心血管疾病：合并高血压
查体
身高和体重：161 cm，67.8 kg ，体温：36.3℃， 血压147/92 mmHg，脉搏80次/分，心率80次/分，BMI 26.16 kg/m2，腰围103 cm。
心脏体征：心肺腹部查体无明显异常。
其他阳性体征：双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱；四肢末梢、足底痛温觉减退，震动觉减退。
辅助检查
心电图：窦性心律，左室肥厚
肝胆脾超声：肝内高回声团，考虑为血管瘤，胆囊结石
双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化，斑块形成
眼底检查：未见明显异常
肌电图：双腓浅神经感觉神经传导速度减慢
诊断
1. 2型糖尿病
2. 糖尿病周围神经病变
3. 高血压病3级，很高危
4. 动脉粥样硬化
治疗分析
1. 该合并高血压的2型糖尿病患者，高血压史长达20年。查体时，血压147/92 mmHg。糖尿病与高血压的并存可使心血管病、卒中的发生和进展风险明显增加。因此，单纯的血糖控制已不能达到良好的治疗效果。需要采取降糖、降压等综合性治疗措施。
2. 同时，考虑到该患者BMI 26.16kg/m2，属于超重人群，治疗时最好选择减轻体重的降糖药物。
3. 达格列净独特的非胰岛素依赖机制，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收达到强效降糖的目的。尤其在中国人群中降低HbA1c达1.16%，如图1；同时还兼具多重获益，包括减轻体重和降低血压方面优势明显，如图2、3。考虑该患者需要综合管理推荐使用达格列净。
4. 值得注意的是，预期达格列净降糖效果要优于阿卡波糖，需要减少其他降糖药物的剂量，以避免过度降低血糖。
图1. 达格列净联合降压药治疗，进一步改善血压控制，且安全性良好
治疗方案
达格列净片10 mg qd +瑞格列奈1 mg tid
治疗结果
加用达格列净治疗3个月后，患者口干多饮症状消失。血糖水平得到明显改善，并且无低血糖发生。患者对服药方法、疗效、药物价格较为满意。HbA1c显著降低0.8%，如图2。空腹和餐后血糖水平也明显下降，如图3。随访期间，血糖水平得到平稳控制，达到正常标准(监测空腹血糖6.5-7.5 mmol/L左右，餐后7.0-9.0 mmol/L之间) 。
图2. 达格列净治疗期间患者的HbA1c水平
使用达格列净治疗后，空腹和餐后血糖水平也明显下降，如图3。随访期间，血糖水平得到平稳控制，达到正常标准(监测空腹血糖6.5-7.0 mmol/L左右，餐后7.5-9 mmol/L之间)。治疗过程中胰岛素和二甲双胍用量均减少，无低血糖事件发生。
图3. 达格列净治疗期间患者的血糖水平
在现有降压药的基础上使用达格列净治疗，患者的血压水平由150/90 mmHg逐渐降至135/83 mmHg，如图4。
图4. 达格列净治疗期间患者的血压水平
达格列净治疗3个月，患者体重减少2 kg，如图5。
图5.使用达格列净期间患者的体重水平
▶ 达格列净作为一种新型的降糖药物，在降糖、减重、降压以及心血管方面可带来多重获益：
- 显著降低HbA1c，全面改善空腹及餐后血糖水平，达到平稳降糖的目的；
- 显著降低血压、体重水平，减少心血管危险因素，有利于糖尿病患者心血管并发症的控制；
- 达格列净治疗无低血糖发生。
▶ 达格列净一天一片，与进餐无关，简化治疗，患者服药依从性好
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