糖尿病、肥胖、高脂血症、高尿酸血症等慢性代谢性疾病在世界各国都正成为日益严重的公共健康问题。中国在过去的二三十年，伴随着社会经济的快速发展，大众的饮食习惯也发生了巨大的变化，从传统饮食方式逐渐转向了营养过剩的高能量饮食方式。随之而来，国内的疾病谱已呈现明显的变化。其中，尤为突出是，中国糖尿病患病率已由1980年的0.67%增加至2013年的10.9%，并以1.1亿的患病人数居世界首位[1]。糖尿病及其并发症不仅给患者带来痛苦，同时给国家、社会和家庭带来巨大的经济负担。在《“健康中国2030”规划纲要》中提出，要实现“健康中国”的目标，防控糖尿病是实施慢性病综合防控战略中不可或缺的极为重要的组成部分。
提高生活质量，延长患者生命一直是从医者的神圣使命。近几十年来，医学领域在不断探索，寻找治疗糖尿病的良方。新型糖尿病治疗药物不断涌现，众多糖尿病治疗指南在不断地更新。但近年的研究表明：无论是欧美发达国家，还是发展中国家如中国，仅仅依靠医疗干预目前均未能有效遏制该疾病的病情演变及发展态势，糖尿病控制状况不容乐观。如何有效预防、控制糖尿病等慢性代谢性疾病已经超出临床医学的范畴，成为急需寻求解决方法的公共卫生问题。众所周知，糖尿病是一种与不良生活方式密切相关的疾病，健康的生活方式对该疾病有着不可忽视的裨益。因此，通过倡导健康的生活方式，扶持人体自然力可能是对糖尿病的发生、发展及转归更为有效的措施[2]。本文将探讨国内外临床诊治现状下，通过梳理循证医学证据，如何不单纯地依靠药物等医疗措施，而从健康的生活方式着手，构建糖尿病患者医疗干预与人体自然力的协调统一，从而实现从传统的“以疾病治疗为中心”转变为现代“以健康促进为中心”的健康理念。
根据最新的流行病学调查数据，我国糖尿病成人患病率为10.9%，糖尿病前期在成人中的比率更是高达35.7%。如此庞大的糖尿病前期人群是未来发展成为2型糖尿病的潜在人群，如果不采取有效措施遏制糖尿病前期向糖尿病的自然进展，未来20年我国糖尿病患病率还会呈持续爆发式增长。糖尿病前期为正常人和糖尿病的中间病理状态，是一个可逆的时期，也是干预的重要时机。研究证实，对该人群进行早期干预，可使2型糖尿病发病风险降低58%[3]。但在这一中间状态，是应该早期就给予药物治疗还是进行生活方式干预扶持人体自然力？非医疗手段能否有效缓解从糖尿病前期发展成为糖尿病？
追溯至20世纪80年代，随着当时中国社会经济和生活水平的逐步提高，糖尿病开始呈逐渐增加的趋势。是否能通过采取一些非医疗措施来预防延缓糖尿病的发生？在此背景下，大庆糖尿病预防研究（以下简称“大庆研究”）于1986年正式执行[4]。这是全世界首项证明生活方式干预可以预防糖尿病的随机分组研究。研究中对糖尿病前期人群采取扶持人类自然力的生活方式干预，给患者以营养和运动指导方案。具体包括减少单糖、酒精等摄入量，饮食中增加蔬菜，指导肥胖或超重患者增加日常活动量，如每天≥20分钟的中等强度活动等。研究结果首次证明，通过接受上述为期6年简单的生活干预方式，非医疗药物措施就能够显著减少糖尿病的发生，其降低幅度达30%～50%，即发生糖尿病的风险减少了接近一半。后期进一步长达20年的随访研究结果再次表明，通过以饮食和运动为内容的健康生活方式，可以长期持久地减少中国糖尿病前期发展成为糖尿病。而未接受生活方式干预的糖尿病前期人群，20年后92%的人群会发生糖尿病。
美国预防糖尿病计划研究也证实非医疗干预措施，例如改变高热量的饮食习惯、减少脂肪等食物摄入、坚持中等强度的运动（每周≥150分钟），3年时间可使糖尿病前期人群进展成为2型糖尿病的风险下降58%，效果甚至优于使用药物二甲双胍治疗[3]。另一项芬兰糖尿病预防（Finnish Diabetes Prevention Study,DPS）研究亦对糖尿病前期人群采用根据患者特点的个体化生活方案，目标是将患者体重减少5%，包括每天至少30分钟的有氧运动和阻力锻炼，饮食中减少脂肪摄入，最终可下降2型糖尿病发生风险的43%[5]。
日本和印度等国的研究都证实糖尿病前期人群仅仅接受适当的生活方式干预，即可有效延迟或预防2型糖尿病的发生，效果优于药物治疗干预。并且这种生活方式干预预防糖尿病的作用是可以长期维持的，原因可能在于指导下的生活方式干预期间受试者所养成的良好生活习惯，即人体自然力的正向扶持可使糖尿病高危人群终身受益。
纳入43个临床研究，49 029名患者的荟萃分析显示，生活方式干预可降低39%的糖尿病风险，而药物干预可降低36%的疾病风险[6]。在停止干预研究后继续观察7.2年，生活方式干预仍可减少28%的糖尿病风险，而药物干预停止17周后对糖尿病预防效果消失。对于糖尿病高风险人群，生活方式以及药物干预均可以降低糖尿病风险。但药物治疗效果短暂，生活方式干预的效果则可持续长达7年。所有干预方式的效果随时间的推移而下降，这意味着必须采取持续的干预方式以降低糖尿病患病风险。
对于已诊断为糖尿病的患者，国内外指南均明确指出[7]，2型糖尿病的基础治疗措施依然是生活方式干预，并且应贯穿于糖尿病治疗的始终，即糖尿病患者无论接受临床医疗干预与否，都应持续不断地进行健康的生活方式。由此可见，人体自然力在糖尿病治疗中的重要地位。由瑞金医院内分泌科开展的上海社区人群糖尿病研究显示，通过3年的随访观察，新诊断糖尿病人群中，仅通过饮食控制与运动等生活方式干预，61.1%的人能够控制达标。随着年龄的增长，糖尿病病程的进展， 血糖的逐渐升高，常需要联用多种临床医疗措施控制糖尿病，但生活方式干预依然是所有治疗的基础。
虽然生活方式干预是糖尿病治疗的基石，但知易行难。要让糖尿病患者接受健康的生活方式，必须给予行之有效并易操作的指导。每位患者都需要由营养师或者糖尿病医生制定个体化的营养和运动方案。首先要评估患者的营养状况，再根据患者的综合情况设定健康目标，进而制定个体化的营养和运动方案。通过控制患者摄入的总能量，达到患者的代谢控制目标，同时需注意各种营养素的均衡分配，并尽可能兼顾患者个体的饮食习惯和喜好。2型糖尿病患者通过指导，逐渐改变既往不健康的生活方式，减少糖、脂和酒精的摄入，配合与身体状况相适应的体育锻炼，纠正不良生活行为。即便是使用药物和胰岛素的患者，也积极鼓励调整饮食和适度锻炼来配合药物治疗，控制病情的进展。
医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，是糖尿病及其并发症预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。糖尿病治疗指南对饮食治疗做出了更具体的规定。指南建议，每日饮食总热量中，碳水化合物占45％～60％，蛋白质15％～20％，脂肪应占25％～35％，同时限制饱和脂肪的含量[7]。合并不同疾病的患者可根据病情给予调整，例如糖尿病肾病患者需减少蛋白质摄入量。除碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素外，鼓励糖尿病患者多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、粗粮和水果等。
体育锻炼有益于糖尿病病情控制，亦是糖尿病防治措施中的重要环节。长期运动可促进新陈代谢，促进糖原的氧化代谢及心血管功能，帮助患者保持理想体重，提高胰岛素敏感性，减少胰岛素的用量，有助于控制血糖，减少高血脂、动脉粥样硬化等心血管危险因素。2型糖尿病患者规律运动坚持8周以上即可降低糖化血红蛋白（Hemoglobin A 1 C,HbA1c）0.66%，可媲美口服降糖药物单药治疗的效果。因此，鼓励患者规律运动，养成运动习惯。建议每天运动不少于30分钟～45分钟，毎周至少3天～5天，或每周运动至少150分钟，避免空腹运动。如能坚持长期的规律运动，已证实糖尿病患者病死率有显著降低。需注意的是，如果单纯改变生活方式不能使血糖控制达标，应及时开始药物治疗。
目前，随着医疗技术的不断发展，过度医疗也愈来愈成为不可忽视的临床问题，不仅浪费了医疗资源，还给患者的健康带来了隐患。在糖尿病的治疗方面也存在过度医疗，尤其是老年糖尿病患者。老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，当出现低血糖时无明显症状，易发生严重低血糖。反复发生的低血糖及严重低血糖会对患者直接造成生命威胁，诱发心脑血管疾病的发作，甚至导致致死性事件。Lipska等[8]研究发现美国有相当大比例的老年糖尿病患者接受了潜在的过度治疗，以强化血糖控制为目标的临床治疗理念实际上造成了一定程度的过度治疗。
采用医疗干预严格控制血糖的必要性仍有争论。20年前DCCT（Diabetes Complications and Control Trial)[9]、UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)[10]等研究证实强化降糖治疗能够显著降低视网膜病变、肾病和神经病变等微血管并发症风险。但在探索控制更低的血糖是否会获益时，得到了相反的答案。在糖尿病领域引起广泛关注的2008年ACCORD(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study)[11]、 Advance（Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)[12]、VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)[13]的研究结果揭示，以过低HbA1c目标值（＜6.0％）引导下的过度降糖治疗无明显心血管事件受益甚至增加心血管事件，反而可能会引起低血糖和体重增加，给患者带来危害。尤其对于长病程、年纪大的糖尿病患者，如已有多个心血管危险因素或曾发生过心血管病变，过于严格的降糖措施并未带来心血管获益。被迫提前终止的ACCORD 研究的结果显示，采用更低降糖目标的治疗组需救助的低血糖不良事件、体重增加（＞10kg）发生率均明显增加，与强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关。其全因死亡率升高原因可能与强化治疗组过低的血糖控制目标、过快的HbA1c下降速度以及既往是否发生过心血管事件等多种因素相关。Roumie等[14]在一项研究中发现，约17.8万2型糖尿病患者在应用二甲双胍治疗的基础上，加用胰岛素或磺脲类药物控制血糖，两者都会使患者非致死性心血管事件和全因死亡率增加。NICE SUGAR(Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation)研究证实，对于重症患者，强化降糖治疗90天，死亡率明显增加[15]。
糖尿病过度治疗目前已证实有以下危害。
低血糖：低血糖是糖尿病治疗中最常见的不良反应，严重低血糖会导致患者出现意识障碍甚至昏迷，长期严重低血糖还会导致患者出现脑损伤，认知功能障碍。1型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗后，低血糖风险较常规治疗增加2倍~3倍。约4%~6%的1型糖尿病患者会死于低血糖。2型糖尿病患者伴有严重低血糖时死亡风险亦显著增加。VADT、UKPDS、ADVANCE和ACCORD研究均证实， 2型糖尿病患者接受强化降糖治疗时，低血糖总体发生风险和严重低血糖发生风险均明显增高。
体重增加：DCCT试验中，强化治疗使得超重的风险增加33%。UKPDS研究、ADVANCE研究和ACCORD研究表明，与常规组相比，强化治疗组患者体重增加风险显著增高。此外，由于强化治疗导致低血糖发生频率增加，患者往往被迫或者预防性进食，以避免低血糖的发生，这些额外摄入的热量会进一步增加体重。而体重增加又是导致糖尿病患者并发症和死亡风险的危险因子。
高胰岛素血症：强化治疗注射胰岛素后，会使患者血中外源性胰岛素水平升高，研究发现长期的高胰岛素血症与糖尿病患者发生癌症的风险相关。一些回顾性、观察性研究提示，胰岛素注射剂量与糖尿病患者癌症风险相关。
适度的医疗干预与人体自然力之间并不矛盾，构建两者之间的协调统一是当前的重要任务。根据患者疾病特征，采用合适的治疗方案有利于促进人体自然力的恢复，帮助患者机体得到修复。例如，新诊断的2型糖尿病患者，当血糖明显升高时，高糖毒性可造成胰岛β细胞功能短期内出现功能减退甚至衰竭。针对这部分患者，及时启动胰岛素强化治疗[16]，即便是短期治疗，能显著改善高糖毒性，使胰岛β细胞功能得到恢复。这样可能在未来较长时间内，患者停用胰岛素，单用口服药物或饮食运动治疗，即可保持理想的血糖。通过合理的治疗方案可诱导某些新诊断的2型糖尿病患者至少长达几年的“蜜月期”，甚至长期缓解。适度的治疗帮助人体自然力的再发挥。
生活方式干预是糖尿病最重要的基础治疗手段，贯穿于糖尿病治疗全程。有些较轻的2 型糖尿病患者，单纯通过生活方式干预即可良好控制血糖。一旦诊断糖尿病或者是糖尿病高危人群，即应开始接受规范化的糖尿病教育。其目的在于让患者充分了解糖尿病相关知识，学会健康的生活方式，正向引导，协调机体充分发挥人体自然力的作用。糖尿病教育内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导。国内外指南均推荐2型糖尿病患者首先行生活方式干预，而后加用二甲双胍，血糖控制不佳时再联用降糖药物等进行控制。
强化降糖应实行个体化，应根据患者的年龄、病程、病情严重程度、并发症情况、合并症情况、经济条件、依从性、预期寿命等进行综合考虑，确定个体化血糖控制目标，制定以患者为中心的糖尿病管理模式。尤其对于高龄、长病程、易发生严重低血糖、有严重的合并症、有心脑血管疾病的患者，要综合考虑血糖控制对患者的利弊，制定合适的血糖控制目标，不宜将血糖降得过低过快，应放宽HbA1c达标水平。
在糖尿病的防治上，基于目前的循证医学证据，倡导个体化的健康生活方式，积极发挥人体自然力的作用，并与适度的医疗干预协调统一，形成以健康促进为中心的理念，应成为糖尿病防治的基本措施。
参考文献
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