温胆汤及其多种运用

经方——是“清”不是“温”的温胆汤及其多种运用

导读：温胆汤，经典‬的‬情志疾病方，在《备急千金药方》中说它主“大病后虚烦不得眠”。后经多位医家的药物化栽及临床探索，发现温胆汤具有止呕、清热、祛痰、助眠、定心、宽胸、止悸等多种作用，同时温胆汤经过简单加减后能运用于多种情况下。

温胆汤：半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、枳壳、竹茹、生姜、大枣

本方现多用在因为痰扰于胆，胆胃不和导致的胆郁痰扰证。临床上主要以恶心呕吐、头晕目眩、心烦失眠、易惊多虑，苔白、腻，脉弦为主的症状。而且有这些症状的人一般还有体型偏胖，眼神飘忽不定，对环境警惕性较高；容易受到惊吓，容易焦虑、紧张；头晕有时候是在坐车乘船时较为明显。

现今可以运用于辩证为胆郁痰扰证的以下疾病：神经官能症、胃炎、胆汁反流性胃炎、胃食管反流症、帕金森综合征、焦虑症、惊恐障碍、强迫障碍、眩晕症、中风后遗症、消化性溃疡、更年期综合征、癫痫等。

1.为什么说温胆汤是“清”不是“补”？

从全方药物组成可以看出，多是清热、化痰、行气、利湿的药物，功在于清浊，不在补益。那为什么不叫它“清胆汤”？中医大师刘渡舟先生给出了最合理的解释：《备急千金药方》中说'肝合气于胆，胆中清之腑也’，肝胆互为表里，功能上相互联系。而肝气生于春，春为严寒后阳气上升时节，所以肝气具有温和、上升之性，同样，肝气合于胆，胆气温和才能肝胆运作正常。如果痰扰肝胆，肝胆失其温和就会发病。而要恢复肝胆温和，必须要‬先去掉痰热，肝胆才恢复温和、上升。所以叫“温胆汤”
温胆汤为何这般好用？
常闻听有中医大家，疗治精神情志诸疾，以一张温胆汤打天下，疗效非凡，温胆汤为何这般好用？本文介绍王彦晖老师佳作，论述温胆汤调畅气机的作用，温胆汤很简单，寥寥五六味药，四两拨千斤，疗效很不简单！

温胆汤是十分简单的处方，组方：

生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚（二两），炙甘草一两半。
说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！
温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。其后被《备急千金要方·胆虚实》收录，云：
“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。
南宋陈无择的《三因极一病证方论》记载了一首温胆汤，但与前方相比减少生姜的用量，增加了茯苓和大枣两味药，主治为：
“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。
其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”。
温胆汤现已被广泛应用于神经系统、心血管系统、消化系统等各类病症，其中以治疗精神神经症状为主的病症疗效显著。很多人都认为温胆汤是一首化痰方，而对其调畅气机作用认识不甚清晰。下面就上述问题进行详细阐述。
一、胆腑调畅气机的作用
胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。
☆一阳初生，胆启运全身阳气
胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为：
“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。
☆胆主少阳枢机
胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：
“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。
故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。
☆胆为相火寄藏之府
其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：

“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。

☆胆涵敛肝阳，有助于肝气疏泄
另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：
“凡十一脏，取决于胆也”。
亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :
“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。
应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。
二、温胆汤调畅气机的作用机理
☆通过化痰利胆以助运全身气机
化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言：“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。
诸因失调，气滞先生
无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。
气滞脾胃，易生痰涎
又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。
气滞和痰涎，郁胆扰胆
另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。
《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，
半夏＋陈皮
半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；
茯苓＋甘草
茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；
竹茹＋枳实
竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。
全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：
温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。
《血证论》对此亦有论述，曰：
“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。
另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
☆通过调理脾胃气机以调畅全身气机
痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”（《灵枢·四时气》）。
另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。
再看温胆汤一方，
君－半夏
半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；
臣－陈皮、茯苓、枳实、竹茹
陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也”（《本草汇言》）；
佐使－姜枣
再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。
所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。
另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：
“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。
而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。
三、与小柴胡汤、逍遥散的比较
☆小柴胡汤
小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳，枢机不利导致的外感疾病，其功主要在于宣发少阳气机，虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病，但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。
观其方，
柴胡――轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降，两药相伍，一升一降，调畅少阳枢机。
半夏――辛开苦降，辛能助柴胡升发，苦可协黄芩肃降，而且有交通上下阴阳之功。
半夏合生姜――和胃降逆止呕，
人参、大枣、甘草――甘平扶正，使正气足而邪气自退。
所以，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。全方着眼于气，重在宣发肝胆气机。而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主，其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机，但二者机理一升一降有着本质的区别，同样其所主病也就各不相同。
☆逍遥散
逍遥散是常用的舒肝解郁方，其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝，而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。
逍遥散中有白术、茯苓等健脾药，而舒肝药不多，适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外，二方所主舌脉亦不同，温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑，逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。
逍遥散误用于治疗痰气互结证容易走进两个误区：
一是实证用补，助长邪气；
二是气机上逆，因为用了具有发表升阳作用的柴胡，加剧气机上逆。

当然肝郁气逆之证，并非全不可用柴胡，若用，则需要用足够的重镇药压住上逆的气机，使柴胡疏肝而不至于助长气机上逆，例如柴胡加龙骨牡蛎汤。

胆随胃降与温胆汤应用的体会谷清溪 山东德州地区中医院
有幸跟随董建华，刘渡舟、鲁兆麟老师学习，今将老师们关于胆胃相关理论及温胆汤临床应用经验，介绍如下。
一胆随胃降
黄元御《四圣心源》 曰： 木生于水，长于土， 土气冲和， 则肝随脾升， 胆随胃降” 。胃以降为顺，以通为和，喜润恶燥；胆为中清之腑，以降为顺， 以通为和， 喜和而恶郁。胃纳谷 谷之化赖胆，而胆汁须借胃气通降之力而下行，以助消化。肝随脾升，胆随胃降，而脾胃为气机升降出入之枢，然胆气的疏泄宣发，也有利于脾胃升清降浊。《素问．气厥论篇 》云： “胃移热于胆” ，《灵枢．四时气 》曰；邪在胆，逆在胃” 。可见邪在胃或邪在胆， 均相互影响。脾湿生痰， 胃燥生热， 痰热相结，移热于胆，则胆胃同病，胆气郁胃气逆，则胆胃失和肝胆脾胃升降失常， 疏泄紊乱， 则五脏不安 诸症生焉。

二温胆汤八证
温胆汤， 又名千金温胆汤， 然《千金》 无茯苓。今临床所用， 乃《三因方》温胆汤。

温胆汤临床有八证：口苦、恶心胸闷、烦躁、惊悸、失眠、苔腻、脉弦。刘老概括为日苦呕涎烦惊悸半苓橘草枳竹姜。临床应用， 但见l～ 2证便是，不必悉俱。
温胆汤证，按六经归属少阳证；按脏腑则属胆胃证。盖中州痰温，胆胃有热，方中二陈燥湿化痰，理气和胃，功在治痰；枳实、竹茹清胆胃之热，降胆胃之逆，功在清热。诸药相合，清热化痰， 调和胆胃。
三温胆汤的作用
肝随脾升， 胆随胃降，如果说小柴胡汤清胆而和胃，那么，温胆汤则是和胃而清胆。专家们认为温胆汤是通过调和中焦脾胃而作用于胆经。何以言之? 《内经》有半夏稚米汤，《伤寒杂病论》有小半夏加茯苓汤，《千金》发明温胆汤《局方》执简驭繁，抓住温胆汤的核心部分，发明了二陈汤。从此二陈汤成为和胃化痰的基础方。
既然温胆汤的基础方是二陈汤， 二陈汤功在和胃化痰，降逆理气。根据胆随胃降的理论，温胆汤乃通过升降中焦脾胃气机而作用于胆。中焦气机条畅， 木郁则达。若中焦痰湿内阻则有二陈若中焦痰热内壅则有枳、竹。如是温胆汤既治胆胃不和的痰湿证， 亦治胆胃不和的痰热证。
四温胆汤临床应用
温胆汤临证应用很广泛， 既用于外感湿热，也广泛用于多种甚至各种杂病。
凡由痰热罹患诸疾，皆可用温胆汤化裁。（笔者按：温胆汤若与近代名医张锡纯的镇肝熄风汤和并加减并随症对症下药变化，则临证应用更加广泛不可思议！详见笔者另一篇文章“碰庸医患者四处奔波苦,得真传道医死木也发芽.”）
1． 痰厥：多系素体痰盛，恼怒气逆，痰随气升，上蒙心窍，以致神志昏愦不省人事，临证针刺人中等穴促其苏醒醒后若精神恍惚，胸阎烦躁，恶梦胆怯，头晕口苦，脉弦滑，苔黄腻，温胆汤台加安神定志丸总之，路老认为，心痹的病因病机并非阳微阴弦一途，而与五脏六腑皆相关联，其中与脾胃关系尤为密切。脾为心之子，心为脾之母，并胃与心脉相互络属，脾胃亦为人体气机升降之枢，执中央运四旁。若升降失常，阴阳反作，则诸病由生。故治疗上不可偏废一执，一味心病治心，而应整体分析，视其实所在而调之加减。
2．神经官能症：多表现为口苦呕涎，心烦惊悸。偏于痰郁，温胆汤加胆星、天竺黄j偏于气郁，加香附、郁金j偏于火郁加栀子、黄连、夏枯草j偏于火热伤阴加生地、知母、黄柏。若El眼干燥，加沙参、麦冬、生地、枸杞子等。
3． 胆汁返流性胃炎：多为口苦、口粘、嘈杂、暖气、痞满。脾胃升降失常，胃逆胆火，宜清胆和胃，理气降逆．以温胆汤为基础方。胆经火盛．加黄连、黄芩、苏叶j脾胃气虚者台六君子汤。董老治肝胃不和者，加柴
胡、苏梗、香附、佛手j治肝胃郁火者，加左金丸。
4． 高血压：痰火内 壅， 头晕且胀， 口苦，纳呆．痰白而稠舌红苔黄，脉弦滑温胆汤加黄芩、桑叶、菊花。刘老治肝胆之火上炎，伴有耳呜者，加夏枯草、珍珠母、龙胆草、生白芍。．
5．冠心病：痰浊内壅，胸满而痛，恶心喘促，舌暗红苔腻．脉弦滑温胆汤加丹参、檀香、砂仁、菖蒲。
6． 中风：半身不遂若痰浊伴肝阳上亢，
眩晕、痰稠、血压高、苔腻、脉弦．温胆汤加胆星、天竺黄、地龙、丹参、川芎， 赤芍， 祛痰化浊，平肝潜阳，活血通络。
7． 病毒性心肌炎：痰湿内阻， 胸阎憋气．心悸，咳嗽痰多，苔腻．脉滑或结代，黄连温胆汤加减。
8．支气管扩张：咳喘痰黄稠．甚或腥臭．胸脘痞闷．苔黄腻，脉弦数．温胆汤加芦根、瓜萎仁、黄芩。若痰腥成脓，加冬瓜子、苡仁排脓清肺。若痰中带血．加黑山栀、浮海石除痰降火。若胸闷甚加莱菔子下气宽胀。
9．经闭：痰热而血瘀，胸脘胀闷．眩晕、呕恶、纳呆、白带多，苔腻，脉弦滑．温胆汤加香附、苍术、桃仁、红花、焦三仙、鸡内金或用温胆汤冲服益母草膏。鲁老治一女．经期痊冒热入血室而导致经闭，失眠多梦， 烦躁不安．似狂非狂，舌暗红．苔黄腻．温胆汤合逍遥散，待睡眠改善，遂加水蛭、虻虫，月经一通，精神复常。
l 0． 阳萎：非皆虚证．如属情志所致．失眠多梦．烦躁易怒，苔黄腻，脉弦滑．温胆汤加四逆散。有一青年工人． 固怒而阳萎．壮阳补肾无寸效．鲁老用温胆汤宁心神．清胆胃，化痰浊，升者自升．降者自降．气机条翰． 病机改善而愈。
l1． 梦游：醒后全然不知。这种病人表情淡漠，多痰涎，苔黄腻．脉弦滑，温胆汤加黄连、菖蒲、远志、天竺黄 豁痰宁心。
 l 2．头痛：若口苦恶心、胸闷、头沉重如裹．温胆汤加川芎、黄芩、龙魍草， 化痰降浊兼清热若痛入络加丹皮、川芎、天麻、桃仁、红花若痛兼风邪，加川芎、白芷、细辛。
l 3．长期失眠：夜梦噩耗．口苦、苔腻．脉弦滑者，黄连温胆汤加夏枯草。刘老经验夏枯草配半夏，能交通阴阳． 治失眠确有疗效。
l4．癫痫患者凡有痰涎喉呜、呕恶、苔腻．脉弦滑．当从风痰论治，温胆汤加天麻、钩藤、珍珠母。若痰诞壅阻，温胆汤冲服礞石滚痰丸。妇女月经前后发作，加当归、白薇且
重用． 效果明显。
l5．痰阻关节：心烦呕涎，苔腻．脉弦，温胆汤加竹沥、姜什。四肢串痛．加桑枝、秦艽、灵仙、全蝎、僵蚕等，清热化痰熄风。
l6．泌尿系感染：尿道灼痛，苔腻，脉滑，温胆汤加青黛、滑石、龙胆草、生地、竹叶、术通。
17．面神经麻痹：脉络不通．口眼歪斜，弛张不用，温胆汤台牵正散，加当归、苏术、鸡血藤。
专家经验非能尽述， 验之临床， 信而可征。

温胆汤为何这般好用？ 温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！

1.胆腑调畅气机的作用
胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。
2.温胆汤调畅气机的作用机理
2.1.通过化痰利胆以助运全身气机化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言:“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。
《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。
另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。
2.2.通过调理脾胃气机以调畅全身气机

痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。再看温胆汤一方，半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也” （《本草汇言》）；再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。

治胆寒的温胆汤
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七、温胆汤类方
温胆汤由姚僧坦所创之后，代有发展，特别是到了明清时期，通过药物增损变化创变很多温胆汤类方，如烦热者加黄连，名黄连温胆汤；加柴胡、黄芩，又名柴芩温胆汤；痰滞者去竹茹，加胆南星，名为导痰汤；加人参、菖蒲者名为涤痰汤等，经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。
1.黄连温胆汤：出自陆廷珍《六因条辨》，由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草等组成。主治胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷、胸痛以及中风、癫、狂等病症。方名黄连温胆汤，寓意君药之性，实则泄痰和胃清胆。
2.柴芩温胆汤：柴芩温胆汤由温胆汤加入柴胡、黄芩组成，《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一脏从之宣化”。张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。 黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效。因此此方可治疗少阳气郁化火，经气不利较重，症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。
导痰汤：出自《传信适用方》引黄甫坦方，为治顽痰胶固、非二陈所能除者。本方在温胆汤基础上去竹茹，加胆南星，名为导痰汤。由于本方用半夏独多（半夏用至四两，为最大量），取其和降之力峻。降之即所谓导之，故名导痰。功用燥湿祛痰、行气开郁。主治：痰厥证。证见头目眩晕，或痰饮壅盛，胸隔痞塞，胁肋胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠粘，舌苔厚腻，脉滑。
4.涤痰汤：出于《奇效良方》，由导痰汤加人参、菖蒲者成。如此相伍，则脾健气顺，饮化痰消，源流并清。若酌加活血之品，使痰瘀失其交结生缘，则取效更捷。功用：涤痰开窍，主治中风痰迷心窍证，证见舌强不能言，喉中痰鸣，辘辘有声，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
蒿芩清胆汤：出自《重订通俗伤寒论》，由温胆汤与碧玉散合方加味而成，加入青蒿、黄芩为主药，清胆利湿、和胃化痰，治疗少阳湿热证，寒热入疟，寒轻热重，胸胁胀痛，呕恶不食，口苦，吐酸苦水或呕黄色黏涎，舌红苔白腻微黄或间有杂色，脉滑而数。
十味温胆汤：出自《世医得效方》，为温胆汤去竹茹加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。功用：化痰宁心，益气养血。主治：痰浊内扰，心胆虚怯证。证见处事易惊，心悸不宁，不眠多梦，心胸烦闷，坐卧不安，断气乏力，或癫狂，舌淡苔腻，脉弦而虚。

竹茹温胆汤：为《寿氏保元》方剂，由温胆汤加黄连、桔梗、柴胡、香附、麦冬、党参组成。主治痰热内扰、胆腑不宁，证见失眠心悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。

不寐温胆汤证

赵洪钧医学真传》

案18：不寐温胆汤证
肖某，男，35岁，某厂厂长。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药物不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适。口干不欲饮水。舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小。曾服酸枣仁汤一周未获显效。睡后易惊。为肝胆郁热挟痰，扰及心神，致使夜寐不宁，拟议清胆豁痰安神之温胆汤加味为治。
广陈皮4.5g，清半夏9g，云茯苓9g，炙甘草6g，枳实3g，竹茹9g，石菖蒲6g，萸炒连1.5g。

服药一周后，已不服安眠药即可入睡3~4小时，烦躁亦减。腹仍胀满不适，舌脉如故。又以此方加减，服至月余，上证基本痊愈。（《岳美中医案集》）

洪钧：温胆汤之意还是温而非清，否则即如茵陈蒿汤适用于肝胆郁热或肝胆湿热矣。至于此方祛痰则毫无疑义。
十味温胆汤、柴芩温胆汤
加减十味温胆汤．失眠
太子参、生地、北秫米(包煎)各15g，清半夏、枳壳、远志各6g，竹茹、酸枣仁、麦冬各12g，茯苓10g，五味子、炙甘草各3g，鸡子黄1枚（冲）
印氏柴芩温胆汤
柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，青皮9g，枳壳( 实) 9g，竹茹9g，龙胆草9g，栀子9g，珍珠母30g，夜交藤30g
睡梦纷纭或睡少梦多，心烦易恐，胸脘胀满、两侧头痛，口苦苔黄，脉弦数。甚则哭笑无常、打人骂人。还可广泛用于失眠、惊悸、眩晕，巅狂、呕吐、头痛、夜游、脏躁等症．亦即西医所属之神经官能症、神经衰弱、窦性心动过速、美尼尔氏症、精神失常、神经性呕吐、神经性头痛、癔病、植物神经功能紊乱由痰热( 火) 引起者。
柴胡、黄芩、龙胆草、栀子清除肝胆之余火( 热) 、使不炼液为痰；半夏、竹茹、( 胆南星天竺黄) ，清除痰热而和胃；青皮、枳实( 壳)下气降火而除痰热；珍珠母、夜交藤( 生龙齿) 镇肝潜阳以安心神。
加减应用：
1．痰热症属一般症状者原方即可，症状较重者加天竺黄9g，胆南星9g。
2．若属痰火扰心、哭笑无常、打人骂人。原方加青礞石30g( 先煎) ，大黄15g( 后入) 。
3．如神志模糊或健忘者加菖蒲9g、郁金9g、远志6g。
4．惊悸或属窦性心动过速者加生龙齿30g。
5．痰厥头痛或属神经性头痛者加胆南星9g、天竺黄9g、生龙齿30g。
6．神经性呕吐者，原方去后四味加生姜9g。
7．眩晕或属美尼尔氏综合症者去珍珠母、夜交藤加大青叶30g，苍耳子9g、生姜9g。中医不主张用镇静药．但神衰或癔病性眩晕者可用镇静药。
8．夜游者加胆南星9g、天竺黄9g。
9．痰热引起月经闭阻者加桃仁9g，大黄9g。
10．大便稀者青皮改陈皮，去栀子，黄芩减半，枳壳炒之，加茯苓12g，煅牡蛎30g、煅龙骨30g。
11．不心烦去栀子、龙胆草。
12．兼有肝肾阴虚者加桑椹子30g、枸杞子9g。
（1）严重失眠引起高血压
陈× × ，女，56岁。常患失眠有数十年之久，并逐年加重，1989年10月某日来诊，彻夜失眠、或恶梦困扰、头脑昏胀、心烦易怒、胁胀胃堵、大便不爽、口苦、舌质红、苔黄脉弦，血压180／120m m H g。平时以安定和复方降压片维持。自称睡眠好则血压自降，睡眠越差血压相对越高。柴芩温胆汤加桑椹子30g、枸杞子9g、生石决明30g，连服六剂，失眠心烦多梦悉退，精神有增，血压140／90rnnH g，嘱每周服二剂药，一直维持半年，则睡眠饮食血压均恢复正常。
（2）狂症
王× × ，男，27岁。心情耿直倔强，因异地工作，心情不快、闷闷不乐、遂发为巅狂不止。1976年8月，与其父发生争吵，导致狂躁打骂，不眠不食，连续两日昼夜不停，将其捆绑而来诊，面红目赤，脉弦有力．舌红苔黄腻。投柴芩温胆汤加大黄30g( 后下) 、青礞石30g( 先煎) 、胆南星9g、天竺黄9g。急煎服，二小时后，肠鸣便泻粘稠污秽杂物，6小时后第二次服药，晚上服十数次，病人身软无力、安静卧床，第二天要求进食。原方大黄减为15g再进二剂、大便黄软无粘液．再嘱服礞石滚痰丸两周，以大便常稀为度，精神完全恢复正常，后正式参加工作，病症至今未发。
（3）眩晕
徐× × ，女，32岁。患头晕视物旋转二年余。平时睡眠甚差，头胀耳鸣，发作时视物旋转天翻地覆，呕吐羞明，深为忧虑。1993年3月17日因感冒不愈，突发眩晕，天旋地转，不能自控而跌倒在地，呕吐酸苦不己，诊治至其家，患者双目紧闭，头部稍动即发呕吐，衣被狼籍，目陷睛迷，知其失水己甚，询问之能作郑声语，口苦苔黄脉数，胆经受病，痰火上扰，投柴芩温胆汤去珍球母、夜交藤，加大青叶30g、生姜9g、苍耳子9g、蔓荆子9g。急煎服一剂，次日下午病人独自来诊，谓昨晚药后腹中一阵雷鸣而晕停呕止，一夜好睡，今日己经痊愈。又令服三剂如常人，并保留原方，以防犯时用之。
（4）痰厥头痛
姜× × ，女，36岁。发作性头痛数年，平时头脑胀闷不清，失眠多梦，每发头痛以两侧为甚，伴有心烦呕恶。1985年4月某日来诊：昨日中午突发头痛如绞，以左侧为甚，呕吐白沫，曾在某医院急诊，经注射强痛定、吗啡不能缓解，意以头部猛碰床头木板借以缓解或转移痛觉，脉弦数苔黄。投以柴芩温胆扬加胆南星9g，天竺黄9g、生龙齿30g，一剂而安，三剂头痛若失，效不更方。并嘱节劳顺变，睡前减少脑力负担，又服十余付，病情稳定，观察二年头痛未发。
（5）夜游症
杨× x，男，54岁。数十年来睡少梦多，常有恶梦惊醒，心烦不宁，加之备战训练繁忙，精神紧张，迸发半夜起床、跳窗而出、集合队伍似发现敌情，指挥打仗、经一阵紧张喧闹后、又复入睡，次晨醒后尽不知昨晚之乱事，隔三差五经常发作。诊治投用柴芩温胆汤加胆南星12g、天竺黄12g。三服后睡多梦少、心神安静，连用十剂后、夜潜之症停止发作、休息三个月、眠食如常，重近工作岗位。
印氏柴芩温胆汤是专肝胆痰热( 火) 而设，尽管病名症状各异，但痰热( 火) 内扰是根本致病因素，根据异病同治的原则，采用柴芩温胆汤除痰降火之法都取能得满意效果。
究其肝胆受病的原因，首推“ 肝气” 为病。因肝主疏泄( 疏泄气血、疏泄情志、疏泄水谷、疏泄水湿、疏泄胆汁) 如果一个人受到七情、五志的干扰，就会影响到肝的疏泄作用，使气血失于条畅，发为的肝气郁结，在气郁之后，又由其病产生火、风、痰( 湿) 、血等诸病，古称五部相因。朱丹溪日：“ 气血冲和百病不生，一有怫郁诸病生焉。” 所以诸郁是以气郁为本的，气郁之后又可导致许多痰病的发生，而痰热( 火) 是其中最重要的一环。
肝气郁滞、气机不畅则胸胁胀闷，气有余便是火( 火郁)。 肝火内郁上扰心神则心烦易怒。火热灼伤阴血，筋膜失养则动风抽搐。气滞则血郁( 瘀) 、可见胸胁胀痛、唇舌青紫或妇女闭经、少腹拒按。肝木逆克犯脾土、疏泄失职则发痰郁( 湿) 、肝气犯胃则呕吐恶心。肝胆相表里，胆热气逆于上则口苦，肝火循经上炎则两侧头痛，循胆经上攻耳鸣。肝郁化火耗伤津液则炼液为痰、化为痰火( 无形之痰) ，痰郁化热则为痰热．痰热扰心则心烦不眠、恶梦纷纭，痰火扰心则狂乱不已。痰热时作则心神不宁．头脑不清易发脏躁、夜游。胆经受病、痰热( 火) 上扰则头晕目旋。尽管病症百千，但万变不离其宗，只要谨守病机。抓痰热( 火) 这一致病因素的特点，就可用柴芩温胆汤取非凡的疗效。

痰是机体水液代谢失常的一个病变产物．但它生成后又做为一种病理因素而导致多种疾病，古有“ 奇病属血怪属痰” 的论述。印氏对痰由气火所之生无形之痰，以及由它所致之多种顽痰怪疾有独特的见解，和丰富的治疗经验。

搞懂这仨方，“气、湿、痰、郁”统统拿下
导读：小柴胡汤治疗气滞兼热（可有兼虚），三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰，三方合治，统治三焦。
温胆、三仁、小柴胡同治三焦
温胆汤为笔者临证常用方。早期对温胆汤的认识，拘于治胆、治心、治胃。运用日久，体会到温胆汤的使用范围应该超越上述认识，但一时未能找到相应的理论阐释。
读《温热论》，叶天士指出：“再论气病，有不传血分，而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”

反复品读这段文字，如把小柴胡汤作为“和解表里之半”的代表方，则叶天士把小柴胡汤与温胆汤作类比，小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳，温胆汤治疗温病邪留三焦。进一步思考，如把三仁汤作为“杏、朴、苓等类”的代表方，那么，小柴胡汤、三仁汤、温胆汤可以做类比。

一、温胆汤、三仁汤、小柴胡汤有何异同？
三方同治三焦，三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热（可有兼虚），三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰。

同为调畅三焦气机之方，只是有治热、治湿、治痰的不同。

如此认识，温胆汤可作为治疗三焦之方。小柴胡汤也可作为治疗三焦郁热之方。
而临证时，气滞、湿郁、痰阻极易化热，故笔者常用小柴胡汤与三仁汤合方，或小柴胡汤与温胆汤合方。
二、医案
鲁某，男，42岁。2011年8月16日初诊。

右耳耳鸣1月余，呈持续性，声如蝉鸣，影响睡眠。伴见周身困乏不畅，余无明显不适。体壮，纳好。舌质暗红，舌苔白，脉弦滑。

证属痰气内郁，三焦失和。治以化痰解郁，和畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。

处方：柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，蔓荆子9克，炒莱菔子12克，全瓜蒌15克，生甘草3克。7剂水煎服。

上方服后耳鸣即止，周身舒畅，患者自行停药。之后，耳鸣又有反复出现，患者自行配服上方，每次皆效。

本案辨证，四诊所得资料有限，似不足以辨出小柴胡汤证和温胆汤证。笔者辨证时，着眼于体壮、纳好，考虑实证；周身困乏不畅，考虑三焦郁滞；体壮，舌暗红，脉弦，考虑郁热；脉滑、苔白，考虑痰郁。综合分析，证属三焦痰气郁热。治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。药后邪散郁解，三焦和畅，诸症自解。

名医刘志龙：温胆汤的前世今生

导语   

胆，位于肝内，调畅气机，贮藏排泄胆汁，主决断。一首温胆方，让人们争论不休，有人说它是温凉之温，有人说它是温和之温。那么，温胆汤究竟是怎样的呢？它又经历了怎样的时代变迁呢？“争论不休温胆汤，同名异功话短长”，让我们带着这些问题跟随刘志龙院长来一探究竟吧！
温胆汤的时代变迁
温胆汤，首载于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，靖康后亡佚，但佚文尚存《备急千金要方》（简称千金方）、《外台秘要》、《医心方》等书中。

其中，《外台秘要》所载温胆汤的组成、剂量、用法、主治均同于《千金方》：

生姜四两 半夏二两（洗） 
竹茹二两 枳实二两（炙） 
橘皮三两 甘草一两（炙）
而临床常用温胆汤则来自南宋陈无择的《三因极一病证方论》（简称三因方），在《三因方》中又有3个同名的温胆汤.其卷九、卷十所载温胆汤的组成是一样的，是我们今天常用的温胆汤：
半夏二两（汤洗七次） 
竹茹二两（麸炒，去瓢） 
枳实二两（麸炒，去瓢）  
甘草一两（炙）
茯苓一两半
陈皮三两
上剉为散，每服四大钱，水一盏半，加姜5片，枣1枚，煎七分，去滓，食前服。
即在《千金方》温胆汤基础上加了茯苓、大枣。
但在功效主治上，卷九中有关温胆汤的主治与《千金方》中所记基本相同，仅增加“又治惊悸”一说。
而卷十中就大大扩展了其应用范畴，原方主治变成了“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象感，遂治心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”
《三因方》中还有一个温胆汤，治疗“胆虚寒，眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆摄，奔气在胸，喘满，浮肿，不睡”，用药则与前温胆汤大异，因此不在讨论之列。

《千金方》温胆汤有温胆之用——明.吴崑在《医方考》中分析了温胆汤的药物组成：

竹茹清热，半夏辛散，枳实破实，陈皮消滞，生姜平呕，甘草缓逆。吴崑为说明“温”乃是通过清热而达到目的的还特意把竹茹提在最前面，可原方中辛温的四两生姜，三两陈皮，远比辛凉的二两竹茹和二两枳实之用量重，由此可见《千金方》温胆汤确有温胆之用。

而历史上之所以围绕温胆汤的作用争论不休，则是因为大家所争论的对象都不是一回事。前面我们说了《千金方》温胆汤有温胆之用，在《千金方》温胆汤的基础上，生姜由最大量减为5片，另加上茯苓、大枣即成为了后来常用的《三因方》温胆汤，茯苓、大枣皆甘平，两药加入并不改变《千金方》温胆汤原有药性，可两药本身自有之药性使得《千金方》温胆汤变为《三因方》温胆汤之后突出了治疗“心惊胆摄”、解气郁除痰涎之效用，此外，茯苓、大枣本有补虚之用，加之减生姜用量，从而使得从治疗“胆寒”变为治疗“胆摄”（胆怕）。

因此，可以说《三因方》温胆汤是针对“胆怕”之病机，乃是一首“壮胆”方。
温胆汤的证眼
温胆汤——舌苔黏腻
柴芩温胆汤——口苦+舌苔黏腻
芩连温胆汤——舌尖红+舌苔黏腻
十味温胆汤——失眠+舌苔黏腻
蒿芩清胆汤——发热+舌苔黏腻
温胆汤适用体质类型
中青年多见；
营养状况较好，体型中等偏胖；
肤色滋润或油腻，或暗黄，或有浮肿貌；
主诉甚多，却无明显阳性体征;
平素情绪不稳定，对外界刺激较敏感；
易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等一系列胆怕症状。
温胆汤类方略谈
1.黄连温胆汤（出自陆廷珍《六因条辨》
组成：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草
主治：胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷，胸痛以及中风、癫、狂等病症。
2.柴芩温胆汤
组成：温胆汤+柴胡+黄芩
主治：少阳气郁化火，经气不利较重，症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。
3.导痰汤
组成：温胆汤-竹茹+胆南星
主治：痰厥证。证见头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胁肋胀满，头痛呕逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，舌苔厚腻，脉滑。
4.涤痰汤
组成：导痰汤+人参+菖蒲
主治：中风痰迷心窍证，证见舌强不能言，喉中痰鸣，辘辘有声，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
5.蒿芩清胆汤
组成：温胆汤+碧玉散合方加味
主治：少阳湿热证，寒热入疟，寒轻热重，胸胁胀痛，呕恶不食，口苦，吐酸苦水或呕黄色黏涎，舌红苔白腻微黄或间有杂色，脉滑而数。
6.十味温胆汤
组成：温胆汤-竹茹+人参+熟地+五味子+酸枣仁+远志
主治：痰浊扰心，心胆虚怯证。证见处事易惊，心悸不宁，不眠多梦，心胸烦闷，坐卧不安，断气乏力，或癫狂，舌淡苔腻，脉弦而虚。
7.竹茹温胆汤
组成：温胆汤+黄连+桔梗+柴胡+香附+麦冬+党参
主治：痰热内扰、胆腑不宁，证见失眠惊悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。
温胆汤医案两则
1.痰火扰心证
姜某，女，46岁，2016年6月14日初诊。
主诉：失眠半年余。患者在一年前因乳腺癌做了切除术，现左乳缺如，左胸壁见陈旧性手术疤痕。现每日服用一片枸橼酸托瑞米芬。
近来失眠已有半年余，每晚只能睡一到两个小时，常依靠安定方可入睡，且烘热汗出，月经已停经1年余，大小便正常，舌淡苔黄腻，脉滑。
诊断：失眠。
辨证：痰火扰心。
处方：芩连温胆汤加减。
用药：
淡黄芩10克,川黄连5克,广陈皮10克 
法半夏20克,生枳实10克,白茯苓10克
淡竹10克,炙甘草5克,生姜片10克
大红枣30克,酸枣仁50克    
紫油桂5克,炙鳖甲20克
7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2016年6月22日）：前药后每晚可睡五六个小时，而且烘热汗出大减，舌脉如前，守方再进7剂。
按语
本案以苔黄腻，脉滑为证候要素，辨为痰火扰心之证，方用芩连温胆汤化裁。此患者的烘热汗出虽为枸橼酸托瑞米芬的副作用所致，但有是证用是药，用炙鳖甲退热除蒸，紫油桂镇静解热，酸枣仁宁心敛汗，因而不但失眠大好的同时，烘热汗出亦大减。

2.少阳阳明合病夹杂湿热证
赖某，女，63岁，2015年11月03日就诊。
颈部疼痛半年余，外院检查显示颈椎退行性病变，腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。
现颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显压痛感，睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕眼花，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干略苦，大便溏薄，小便正常，今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次，现已无腹痛及呕吐，舌淡苔白底略黄腻，脉弦稍滑。
辨证：少阳阳明合病夹杂湿热
方选柴芩温胆汤化裁：
北柴胡15克 淡子芩10克 广陈皮10克
法半夏15克 炒枳实10克 清竹茹15克
炙甘草5克 大红枣15克   白茯苓15克
川雅连6克 粉葛根30克 瓜蒌皮20克
7剂，水煎服。
2015年11月11日就诊，前药后除眼花症状无改善以外，其他无不适，仔细观察患者双目，发现风轮部位产生白翳，色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体，并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。
按语
《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿”，若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗，但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类，患者眼花，口略苦，脉弦为少阳，颈部疼痛伴有不适感，颈项部肌肉按压有明显的压痛感，
睡眠时后背疼痛伴有沉重感，头晕，汗多，鼻腔时有鼻涕带少许血丝，口干为阳明之热，大便溏薄，小便正常，舌淡为太阴寒湿。
患者是寒底，但是标象乃湿热之象，故而用柴芩温胆汤化裁，疏肝清热，理脾祛湿。