“高危”or“低危”，乳腺癌患者复发风险如何评估？

在激素受体阳性乳腺癌患者的长期生存中，复发风险的合理管控及复发后的有效治疗，是必不可少的环节。为此，广东省人民医院乳腺科李学瑞教授分享了这方面的经验和技巧。

本节来源：肿瘤瞭望

  Q1 

雌激素受体（ER）阳性早期乳腺癌，经5年的标准化内分泌治疗后，仍有远期复发的持续风险，甚至可能在首诊10-15年后出现复发。请您简要介绍一下ER阳性早期乳腺癌患者主要的复发风险特征。

 李学瑞教授 ：ER阳性乳腺癌和ER阴性乳腺癌的复发特征不同。

ER阴性乳腺癌在2-3年会有一个复发高峰，5年以后复发风险逐渐降低。

ER阳性的患者2-3年也是复发高峰，复发率不如ER阴性患者高，但到6-8年会再出现一个小高峰，且复发风险持续存在。 

2016年ASCO会议报道了一篇荟萃分析，接受了五年辅助内分泌治疗的患者，复发高峰持续到了20年以后，甚至三期乳腺癌患者在20年时的总的复发风险依然高达52%。

  Q2 

面对早期乳腺癌患者的复发风险，我们通过哪些评估模型和工具进行预测？

 李学瑞教授 ：预测患者的复发风险首先要从临床资料入手，如患者术后的病理分级，包括肿瘤大小、淋巴结的情况、分子分型。

在关注TNM分期的同时也要关注它们之间的关系，例如患者肿瘤比较小，仅为T1（肿瘤最大直径≤2cm），但淋巴结有明显的转移，如N2（转移4~9个），且分子分型是Luminal型，我们就不能将其归于低危人群，而应关注该患者的远期复发风险。

目前常用的复发风险预测模型主要是St.Gallen的风险评估模型，另外还有基于STEPP分析的风险评级系统，以及远期预测的CTS5预后模型。

此外，我们也要善于基因技术的发展带来的多种基因分析工具。

比如Oncotype的21基因检测技术、MammaPrint 70基因检测系统、PAM50等基因分析工具。

比如通过患者基因的分析，发现存在PI3K-CA突变，就意味着患者复发风险高，值得我们持续关注。

  Q3 

乳腺癌患者复发风险，会对您的临床决策有哪些影响？

 李学瑞教授 ：对于中高危ER阳性绝经后的女性患者，治疗主要考虑两个方面的问题。

第一是「药物选择」的问题。

中高危的患者人群复发风险相对会较高，所以建议从强效药物开始治疗。当下芳香化酶抑制剂是绝经后女性乳腺癌患者治疗的基石，其中来曲唑是一个很好的选择。

随着对内分泌治疗研究的深入，CDK4/6抑制剂等针对内分泌治疗耐药的药物也陆续面世，我们期待这些药物在辅助治疗研究的结果。

第二是「治疗时长」的问题。

目前NSABP B42和MA17R等临床研究都显示，AI治疗若能延长到7-8年，则对患者的远期生存有更好的获益，所以我们建议患者在5年的AI治疗后再适当地延长3-5年。

  Q4 

对于绝经前乳腺癌的复发风险我们应该如何管控？

 李学瑞教授 ：中国流行病学调查显示，中国乳腺癌的高发年龄在45-55岁，大部分是绝经前患者，该人群之前的治疗模式以他莫昔芬为基础。

近年TEXT&SOFT联合荟萃分析显示，绝经前中高危的人群，卵巢功能抑制（OFS）加AI对比他莫昔芬DFS获益更多。

因此，低危的绝经前的患者，仍然建议以他莫昔芬作为基础；中高危的绝经前的女性，OFS加AI是一个更好的选择。

辨别

复发风险“高危”or“低危”

本节来源：美中嘉和