​结一老师讲《伤寒论》2021－10－24日课

   各位老师，各位同学，晚上好，我们继续伤寒论课程的学习。

   我们去看第40条的条文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而渴，或渴或利，或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

   第41条的条文：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒气欲解也，小青龙汤主之。

这个小青龙汤是非常的有名，也是我们常说的属于千古神方之一，临床上可以说是非常的常用，与这个桂枝汤、麻黄汤，还有小柴胡、半夏泻心汤等等，都属于比较著名的千古神方之一，我们如果把这个小青龙汤学好，对于临床上一些咳嗽是非常的有效，我们只要把它一个辩证的要点抓住了，临床上使用的机会是非常多的。

我们看一下胡希恕老师的解释。

（1）伤寒，心下有水气，只发汗则表仍不解，仍发热而咳嗽，水气在体内被激动，就会产生干呕；水停体内不消化，就会产生干渴；水气上逆，往上冲，吃东西就会产生噎（打嗝）；水蓄在里面没有往下走，就会产生小便不利，少腹满；水饮射肺，干扰了这个肺的运行，就会产生喘的症状。像上述所说的一些症状，都可以用小青龙汤主之。

（2）我们说的这个伤寒，就是有表证，但是体内如果有停水，只发汗解表不逐水，这个表证必然不解，而且由于这个发汗会激动里水。

单纯的发汗，没有一个主水的药，就会激动里面的水饮，就会产生一些变证。之前有一个方子我们学过的，桂枝去芍药加茯苓白术汤，这个条文，也是有水饮的一个条文，这个是胡希恕老师，因为是桂枝去芍药加茯苓白术，原文是桂枝去桂加茯苓白术汤。

我们去看一下刘渡舟老师的一个论述。

刘老说，这个41条的条文，是论述了外寒兼有里饮的一个证治。伤寒，表不解，心下有水气，是对小青龙汤证外寒内饮的一个病机的概括，发热一证，代表了表不解，应该还有恶寒无汗，身疼痛等伤寒表实的见证；心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是心下有水气；寒饮扰肺，肺气、胃气上故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽；水饮之邪，变动不居，可随三焦气机升降出入，因此上有众多或然之证。水饮不化津液，故见口渴但不欲饮水，水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的证候，干呕是中焦的证候，小便不利，少腹满下利是下焦的证候。证候虽多，关键都是水气所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤，外散在表之寒邪，内消心下之水饮，这是发汗消饮表里两解之法。

小青龙汤乃麻黄汤去杏仁，加干姜，细辛，五味子，芍药，半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而上温上中下三焦的功效。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上中下三焦寒饮的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正；芍药酸敛以护肝阴；五味子酸敛，以护肾阴！使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。

从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮止喘、止咳定喘十分得力。因此，在使用本方时，要特别注意这个配伍的方法。

本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停，而证见咳喘者也可使用。如金匮要略把小青龙汤用于溢饮即支饮，可医咳逆以息不得卧等。根据临床经验，凡内有寒饮而造成咳喘的病人常有下述的临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黝黑之色，或下眼睑处出现青暗之色，谓之水色；寒饮阻滞营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之水斑；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睫青肿，谓之水气水色。水斑水气的出现是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑的舌苔。

小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多喘，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色的泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色是蛋清样半透明，而且连续不断。相比较而言，燥痰或热痰，胶黏难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷窒息之感，重者则咳逆倚息，不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者，甚至会因水气上冲而突然晕厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则加重发作。

个人去运用这个小青龙的一个经验，就是通常都会有一个表证，会有跟麻黄汤类似的一个症状，会头痛怕痛怕冷，甚至浑身疼痛，咳嗽比较厉害，咳出一些清白的痰，或者泡沫样的痰，脉是浮紧的，或者有点弦数的，舌苔呢，通常是水滑胎比较明显。

小青龙汤的医案，我以前应该是有写过的，不过一下子没有找到，但是我把用的是苓甘味姜辛夏杏汤的医案的一个舌像发出来，就是小青龙汤的一个舌象，跟这个差不多，有的是可能比这个还要严重，可以很明显的看到她的舌像有水汪汪的这种感觉。我这个医案它没有表证，但是有咳嗽、白痰，这是一个痰饮咳嗽，就用的苓甘五味姜辛夏杏汤，其实它是一个小青龙汤的一个化裁方，因为没有表证，所以说麻黄桂枝这些都去掉了。

我们去看几个医案，通过这个医案去加深一下对条文的理解。

我们看一下清朝的名医吴鞠通的一个医案。一个僧人，42岁，他两边的脉是弦脉和紧，辨证为寒饮，它表现为不欲饮水，喉咙痒，痰是清稀的，不是粘稠的，属于一个寒饮。咳嗽而呕吐，是胃阳衰，这个寒饮承之，是所谓的一个胃咳；背部觉得恶寒，老想穿着厚衣服坐在这个火边，这个一个阳虚的症状。脸色是淡黄色，发出微微的青色，唇色淡白，这是非常明显的寒象。用的是一个小青龙汤，去了麻黄杏仁，加了枳实、广皮、杏仁、生姜汤主之，服此方十数帖而愈，用这个小青龙汤做一个画化裁，吃了十几天就好了。

第二个医案，是清朝的名医徐灵胎的医案。松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则威受，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜伏机而而坐，就是不能躺卧，只能够趴在这个机上而坐着睡。当时有常州名医，调治无效，就请徐灵胎诊治。徐灵胎就说，这个是小青龙证啊！这个常州名医法丹书说，我固然知道，但这个夫人素有血证体弱，这个麻黄桂枝不可用。徐灵胎就说，急则治其标，若更喘数日，则利弊矣，且治其新病，愈后再治其本病可也。法丹书说，诚然，病家焉能知之？治本病而死，死而无怨，如用麻桂而死，则不究病本无治而恨麻桂杀之矣，我乃行道之人，不能任其究，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。曰，然服之有害，我自当之，但求先生不阻挠耳！徐英胎就说，如果出了问题，我来承担，就是你不要阻碍我就好了。然后就给他开了小青龙汤。饮毕而气平，就枕终宿得安！就喝下去之后，气就平了，就可以就枕平卧，一晚上过去就安下来了。然后以消痰润肺，养阴开胃之方以调之，这个体乃复旧。所以说，作为一个医生，临证的时候真的要胆大心细，要不然的话，明明是一个小青龙的汤证，这个名医都不敢去使用。

我们去看一下这个云南名医吴佩衡的一个医案。李某男，年四旬余，昆明人患痰饮、咳喘病已八九年。经中西医屡治未愈，诊其脉，左弦右滑，两尺弱，心脉细短，肺脉滑大，按之则空，舌苔白滑而腻。面色青暗，目下浮起如卧蚕，咳痰，气喘而短，胸闷痰稀，头疼目眩，食少无神，喂食酸冷，渴喜热饮而不多，小便短赤，渴食则遗尿，入夜难眠。行卧为艰，值阴雨天寒尤甚，就是行卧都艰难，遇上这个阴雨天气，寒冷更加严重。《金匮要略》曰，病痰饮者，当以温药和之。吴佩衡啊吴老就给他用了小青龙汤一个化裁方，用了制附片20克，细辛四克，麻黄三克，干姜15克，法半夏15克，五味子1.5克，甘草三克。次日复诊，昨天服一剂，头疼咳痰稍减，痰较前容易咳出来，乃就原方加倍分量，服后痰多，咳吐如涌，这个痰非常多，咳吐出来如泉水样涌出来，说明这个痰是非常的多，胸闷减，喘息较平。服二剂后，头痛若失，喘息平其大半。服用三剂后稍能时行卧已较轻便，谓痰多，气仍短，小便短长而仍赤。此乃湿痰饮邪得阳药运行，在上则由咽喉气道而出，在下则随小便而去，乃病退之佳兆也。仍然照前方加减治之。这个分量比较大，附片用了100克，细辛十克，半夏十克，干姜40克、上好的肉桂十克，肉桂是研末泡水后兑入，茯苓30克，桂枝20克，五味子三克，甘草十克服。用二剂后，咳喘平息，痰已经变少，再用三剂后，胸闷气短均愈，饮食倍增，弦滑之脉已平，腻胎已退。惟精神未充，后以苓桂术甘汤加附子、黄芪连进十剂，遂得痊愈。这个医案也是非常成功的医案，患者患痰饮咳喘病已经八九年，是一个非常难治的疑难病，吴佩衡老师用的小青龙汤的化裁，所以说是一个非常成功的医案，非常值得我们去学习。

好了，各位老师，各位同学，我们今天晚上就讲到这里。这个小青龙汤的一些辩证要点和细节，我们通过之前的讲述，应该会有一个基本的了解，我们回去之后，再把我们分享的几个医案再去好好的看一下，就能够有一个更深的体会。

谢谢大家。