能否实现合理用药，医师是关键。
患者男，52岁，因咳嗽、发热、头痛来诊所就诊。既往史不详。查体：体温38.5℃，血压130/80mmHg。医生初步诊断为气管炎，予以五组药物静脉输液治疗。
具体用药如下（溶媒不详）：
①克林霉素磷酸酯1.2g
②利巴韦林0.9g
③炎琥宁0.4g
④硫酸阿米卡星0.6g+维生素C 1.5g
⑤乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.2g/100ml）
输液过程中患者未诉不适，输完液拔针后突然出现抽搐，口吐白沫，发作时神志不清，呼之不应，持续一会儿自行恢复，间隔十多分钟后，患者再次出现之前症状。后医生拨打120，患者被送往当地人民医院治疗，诊断：癫痫。经分析是左氧氟沙星诱发。最终医患双方私下达成协议，诊所医生一共赔偿患者39643元。
患者既往无癫痫病史及家族史，其癫痫发作原因可能与药物应用有关。左氧氟沙星为第三代喹诺酮类药物，抗菌谱广，抗菌活性强，临床应用广泛。其说明书中明确“对喹诺酮类药物过敏者及癫痫患者禁用”、“静脉滴注速度每100ml至少60分钟，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应”。
喹诺酮类药物可抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA)）与受体部位结合，造成中枢神经兴奋性增高，左氧氟沙星具有亲脂性，可通过血脑屏障进入脑组织，诱发癫痫。尤其在中枢神经系统疾病患者（如脑动脉硬化者、脑梗塞、癫痫患者）、年龄﹥60岁的老年患者、静脉给药等情况下癫痫发作更容易发生。
值得我们注意的是，本文案例中医生所用药物克林霉素、利巴韦林、炎琥宁，都曾有引发癫痫的报道。笔者在此也给大家整理了基层常用易诱发癫痫样发作的七类药物：
中国药典明确：“克林霉素可增强骨髂肌松驰药、氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。”
药物说明书明确：克林霉素：“本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。”阿米卡星：“本品与神经肌肉阻断药合用可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等症状。”左氧氟沙星：“包括左氧氟沙星在内的氟喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可能使重症肌无力患者的肌无力恶化。”
警惕：克林霉素、阿米卡星及左氧氟沙星均具有神经肌肉阻滞作用，联用时，可能因神经肌肉阻滞的累加和协同作用，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。此三者联用存在药理性配伍禁忌，理论上不可取，存在较大安全用药隐患。
此外，我们还应注意用药中存在的剂量过高、用法不当的情况：案例中克林霉素单次给药剂量达到1.2g qd，而说明书规定：
请牢记：不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度。
关于合理使用利巴韦林的相关文章，我们已经分享过很多次了，在此，笔者仍是想强调一点：利巴韦林其药品说明书适应证主要是呼吸道合胞病毒（RSV）引起的疾病。《中国药典临床用药须知（2010 年版）》指出：利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。
而关于炎琥宁，本案例中第三组输注炎琥宁，第四组为阿米卡星，炎琥宁药品说明书明确：不宜与氨基糖苷类、喹喏酮类药物配伍。
曾有报道当输完炎琥宁后换接大环内酯类或氨基糖苷类抗生素液体后约1分钟，即发现输液管中出现乳白色浑浊现象，且越来越多，针头甚至被堵塞。输完红霉素、阿奇霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星液体后，再换炎琥宁时，同样出现上述现象。
故在临床上应用炎琥宁时最好单独滴注，尽量避免联合用药。在序贯配伍使用时，应在2种药物转接过程中，用一定量氯化钠注射液将输液器中的原药液冲净后，再进行更换。
根据前国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，对于急性气管-支气管炎“以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物，极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予大环内酯类或氟喹诺酮类等进行治疗。”
本案例处方中，采用“抗菌药物三联+抗病毒药+中成药”模式的大包围用药，且都是静脉给药方式，实是滥输抗生素滥用了！有些医友会觉得无法置信，但是在我们基层医疗事故互助基金收到的“报案”中，这不是个例……而有关处方的书写问题我们在昨日推文中《在又是诊所赔10万!个体医抗风险能力这么差，咋办》已提及，笔者就不重复了。
在此，我们也呼吁，作为一名医者，一定要树立正确的合理用药观念和良好的职业道德，克服趋利行为，也期盼相关部门能定期开展临床合理用药培训，我们基层医生也应主动自主学习，不断提高合理用药水平。
来源：红杏e生
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