第十三章 乳腺疾病的超声诊断
超声检查能清晰显示乳房内各层软组织结构，超声诊断乳腺疾病主要用于 (1) 确诊乳腺内肿块并正确分辨囊性肿块及实质肿块；(2) 鉴别乳腺肿瘤良恶性及肿瘤定位；(3) 无创确诊乳腺导管扩张；(4) 确诊腋窝及胸廓旁淋巴结肿大并提供肿大淋巴结的性质。
第一节 正常乳腺声像图
正常乳腺有乳腺腺叶及乳腺导管，脉叶呈中等强度的光斑，导管呈圆形或椭圆形暗区，排列不整，但大小相似。乳腺的表层为低回声脂肪组织，在该层中，时可见三角形强光带回声，为Cooper韧带。乳腺深部为胸大肌，为层状排列的低回声，低回声间有增强光带。
图13-1-1 正常乳腺
一．乳腺纤维腺瘤
(一) 声像图特征 乳腺组织内出现圆形或椭圆形肿块，包膜完整光滑，内部呈低回声，有时可有钙化强光团，后方伴声影。肿块周边及内部均见少许彩色血流信号。
图13-2-1 乳腺纤维瘤
图13-2-2 乳腺纤维瘤，内有钙化
图13-2-3 乳腺纤维瘤内血流信号
图13-2-4 乳腺纤维瘤内血流信号及动脉频谱
(二) 临床意义 超声诊断乳腺纤维瘤敏感性很高，特别是对位于乳腺组织深部的纤维腺瘤。同时超声检查对肿瘤术前定位、切口位置选择提供了正确信息。
(三) 鉴别诊断 乳腺纤维腺瘤主要与乳腺癌鉴别，后者乳腺肿块呈蟹足样浸润性生长，边界不整齐，形态不规则。
二．乳腺小叶增生（乳腺纤维囊性病、乳腺结构不良）
(一) 声像图特征 乳腺小叶增生是一种乳腺弥漫性疾病，在声像图上表现为两侧乳腺回声增粗、增强，排列稍紊乱。如有囊性扩张，则在乳腺组织内出现无回声区，壁薄，后方回声增强，如有纤维结节形成，乳腺内可见低回声区，形态一般呈圆形，无包膜，内无血流信号。
(二) 临床意义 10MHz探头的广泛音乐，超声对乳腺小叶增生诊断的敏感性和特异性尤为提高。特别是乳腺囊性增生病，但对于乳腺局限性纤维增生病有时难以与乳腺癌鉴别，然而超声引导下乳腺肿块穿刺活检是术前病理诊断的最佳方法。
三．乳腺癌
(一) 声像图特征 患侧乳腺组织内出现异常回声肿块，肿块形态不规则，边缘不光滑，呈蟹足样，内部多为低回声，分布不均匀，内部可有强回声钙化斑块。肿块后方衰减大。多普勒探测，肿块周边及内部有较丰富血流，多呈高阻动脉血流，部分患者在同侧内乳动脉旁及同侧腋窝扫查到均匀低回声、圆形的转移性淋巴结肿大。
图13-2-5 乳腺癌，呈片状，边界欠清
图13-2-6 乳腺癌，呈“蟹足状”生长
图13-2-7 乳腺癌，后方声衰减明显，压迫乳腺导管
图13-2-8 乳腺导管内肿瘤，导致远端腺管扩张
图13-2-9 乳腺导管扩张
图13-2-10 乳腺癌内血流信号
图13-2-11 乳腺癌内血流信号及动脉频谱
图13-2-12 乳腺癌，同侧淋巴结肿大
(二) 临床意义 超声诊断乳腺癌是目前简单而敏感的方法之一，对于难以定性的乳腺肿块，可通过超声引导下乳腺肿块穿刺活检得到术前病理诊断。另外，超声可探测胸骨旁及腋窝淋巴结，并根据其声像图来鉴别其鉴别良恶性，帮助乳腺癌临床分期。
(三) 鉴别诊断 乳腺癌应与乳腺纤维腺癌、乳腺小叶增生症鉴别。
乳腺血管超声造影的临床应用要晚于肝脏、肾脏超声造影，且对于提高乳腺肿瘤病灶的检测及其性质的鉴别至今仍处于探索阶段。超声造影诊断乳腺疾病的原理与应用于其它脏器一样，经周围静脉注射能安全通过肺循环的微泡造影剂，微泡中的气体与周围组织间的声阻抗差存在明显差异，在超声波的作用下使血管回声明显增强，与彩色和频谱多普勒检查模式相比约增加27dB。由于乳腺组织界面回声较复杂，对灰阶超声所显示的异常回声难以判断是否肿瘤时常需结合该区域血流情况，而常规彩色多普勒乃至能量多普勒对小于1cm病灶内的血管检测效果不佳，因此想借助血管超声造影技术来弥补这一缺陷，这也成了近年来乳腺影像研究的热点之一。
超声增强造影最初应用于影乳腺影像采用的造影剂是以Levovist为代表的第一代新型造影剂，但此时缺乏相应的声学造影技术软件，因此造影的目的只限于提高彩色多普勒对乳腺血管显示的敏感性和特异性，其效果是增强小血管的显现力，并非灌注造影。近二年以SonoVue为代表的新一代造影以及各种造影软件的应用，进一步提高了检测微小血管（甚至毛细血管级）的敏感性和信噪比，获得实时超声灌注成像的效果。
（二）乳腺疾病超声造影的应用
1. 目的 鉴别某些异常回声的性质（肿瘤还是非肿瘤组织）
初步判断肿瘤的良恶性
明确恶性肿瘤的范围
术后疤痕和肿瘤的鉴别
乳腺癌非手术治疗的疗效评估
超声引导下乳腺穿刺活检穿刺点的选择
2. 造影剂和仪器设备
造影剂: 国内主要应用SonoVue
仪器：带有声学造影软件，最好与相应的造影剂相匹配。
3. 剂量和注射方法
剂量：SonoVue 3.5ml、1.5ml。
注射方法：团注法
4. 观察指标
增强程度：明显增强，轻度增强，无增强
增强方式：快进快出，快进慢出，慢进快出，慢进慢出
均匀增强，不均匀增强，环状增强
时间-强度曲线分析（需软件处理），目前均处于研究阶段，不能作为临床诊断指标。
5. 乳腺疾病造影增强特征
（1） 乳腺腺病、乳腺纤维化和疤痕一般表现为无增强，但有些乳腺病也有增强，包括均匀性增强和不均匀增强，这些乳腺病主要有硬化性乳腺病、乳腺病伴导管上皮增生或不典型增生、乳腺病伴导管周围炎、乳腺病伴纤维腺瘤形成等。
（2） 乳腺纤维腺瘤为肿瘤周边环状增强或均匀增强，后者在增强时相上为慢进慢出或快进慢出。
（3）乳腺癌增强方式有均匀增强和不均匀增强，前者常见于瘤体较小（最大径小于1.5cm）或导管内癌。后者多为较大的恶性肿瘤和乳头状癌；二种增强方式在时相上多呈快进快出。
（4）导管内乳头状瘤一般表现为均匀明显增强，并多呈快进快出，因而难以与乳腺癌鉴别。
6. 乳腺超声造影存在缺陷
（1）对于灰阶超声和彩色多普勒超声检出的病灶超声造影亦难以检测，这是由于超声造影剂对乳腺增强持续时间太短，而超声探测方式与MRI不同，需不断移动探头来检测整个乳腺。
（2）在乳腺肿瘤良恶性鉴别上仍存在一定的交叉，这除了与肿瘤血管本身有交叉外，还与造影剂注射的方法、仪器的调节设置、造影伪差及病人的年龄、病灶的部位等有关。
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