妊娠哮喘的管理

 

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

 

　　2015GINA报告明确指出，有1/3妊娠哮喘女性在妊娠期间哮喘可能改善，1/3保持不变，1/3可能恶化。临床医师清晰意识到这点很重要，尤其是在当前医疗环境，需要充分做好病患沟通工作。

　　妊娠哮喘恶化的原因较多，比如患者可能担心哮喘治疗影响胎儿，所以在医师的过度保守指导下减药甚至停药，这当然会引起哮喘恶化，其他原因包括性激素的改变、呼吸道感染等。哮喘恶化对胎儿的影响很大，这点毋庸置疑。所以预防哮喘恶化是妊娠哮喘治疗的重点。

　　妊娠自古就是头等大事，生活中很多妊娠妇女都是不情愿、不敢用药的，怕会影响腹中胎儿，这是非常值得钦佩的伟大精神，我们每一个人都来自父母，应对此怀有感恩之心。但妊娠哮喘的治疗有着很明确的规范，在担心的同时，我们也要积极处理哮喘。

　　必须强调的是：虽然我们无时不刻担心哮喘药物会影响妊娠，但在妊娠期间，主动出击治疗哮喘所带来的好处远胜药物（包括控制性用药和缓解症状用药）的潜在危害（A级证据）[1]

　　目前的证据表明：无论是ICS（比如布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松等），还是β2受体激动剂（比如沙丁胺醇、特布他林、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等），或者是白三烯受体调节剂（比如孟鲁司特）和茶碱，均不会增加胎儿异常的概率。这一点对妊娠妇女及医生都非常重要。

　　在给哮喘孕妇选择药物时，必须考虑每种药物药代动力学特性、药效以及危险性，总的来说，由于伦理学的原因许多治疗哮喘的药物尚缺乏对妊娠妇女的安全性资料，毕竟我们不可能在孕妇身上进行临床药物试验。FDA制定了妊娠期药物安全等级系统，将药物分成5个等级（A/B/C/D/X），目前，大多数治疗哮喘的药物都属于B级和C级，B级大概是说比较安全，而C级则为可能有危险，要权衡利弊。凡事都有风险，应看风险大小，还要看获益与风险的比值，综合考虑后出击，不能因噎废食，也不要虎头虎脑。没有一种药物属于A级，也就是说，对妊娠哮喘妇女而言，没有绝对安全的药物。（详见下表）

　　哮喘的治疗，吸入激素自然是黄金角色，头等功臣。当然，对妊娠哮喘治疗而言，吸入激素（ICS）自然也是非常必要的。

　　然而，不少患者（甚至部分非呼吸科医生）谈激素色变，一旦怀孕了就更加是惶恐不安，试图停掉激素，这种行为必须喝止。目前已经有很好的证据表明[1]:吸入激素（ICS）能够减少妊娠哮喘恶化，相反，妊娠期间停掉ICS则恰恰可能导致哮喘恶化。

　　其实这就一个权衡利弊的过程：若不治疗哮喘，一旦哮喘控制不佳甚至恶化，将会严重影响胎儿；若治疗哮喘，则相关药物有可能会影响胎儿。很显然，哮喘恶化对胎儿造成的伤害绝对要大于药物治疗所带来的影响，清晰明了地告诫这一点给妊娠妇女将非常重要，因为哮喘控制的好坏很大程度上取决于患者的治疗依从性。

　　当然，除了考虑药物的安全性以外，药物的必要性、有效性和用药途径也是需要考虑的，尽量使用吸入性药物治疗，因为这可以最大程度减少全身的吸收和对胎儿的影响。

　　以上说的是哮喘稳定期的管理，不要随便停掉之前的治疗，尤其是吸入激素。那么妊娠哮喘急性加重的话呢？可以静脉用激素吗？需要积极干预吗？

　　答案是：一旦妊娠哮喘妇女急性加重，我们应该更加积极主动出击采取治疗措施，而不是犹豫不决。为了避免引发胎儿缺氧，应该尽早用SABA、氧疗及趁早使用全身激素。尽管全身激素在妊娠期使用有副作用，但它的益处是大于重症或不稳定哮喘带来的危害。具体治疗方案，可以参考一般成人哮喘的激素治疗疗程及剂量。

　　资料显示，大约有20%的哮喘孕妇在妊娠期至少有一次到急诊室就诊，当中有60%需要住院，如前所述，如果没有得到良好控制的重症哮喘可导致多种妊娠期并发症，而如果哮喘孕妇得当适当的治疗并使病情得到恰当的控制的话，妊娠期的哮喘是很少出现并发症的。

　　妊娠哮喘本来就是高危情况，需要呼吸科、妇产科，甚至儿科医生的紧密合作，作为呼吸科医生，更应该清楚清晰了解妊娠哮喘的治疗原则及细节。而我们的《内科学》、《妇产科学》等教材却没有对妊娠哮喘做出明确指示，甚至我们的中华版哮喘指南似乎也无丝毫提及妊娠哮喘（不排除笔者自己没有发现），而GINA指南用在“妊娠哮喘”的页面也不多，2015版进一步重视了妊娠哮喘。

参考文献：

1、2015年GINA报告

2、钟南山。《支气管哮喘：基础与临床》。2006