机体内环境紊乱影响机体感染和抗菌治疗

复旦大学附属中山医院呼吸科

何礼贤 教授

危重症及重症感染时机体内环境紊乱是必然且非常重要的病理生理改变，研究内环境紊乱对感染和抗菌治疗的影响是促进合理、有效抗菌治疗的重要环节。

缺氧 可削弱机体免疫防御功能、限制细菌自血液淋巴系统清除速度、降低吞噬细胞活性、减少循环血细胞总数、限制氧反应产物生成和降低酚氧化酶活性、削弱呼吸暴发活性、增加病死率；另一方面，缺氧可激活固有免疫功能，增加杀菌活性。对于细菌，缺氧可促进细菌生长，增加耐药。不同抗菌药所受影响不同，如缺氧激活外排泵引起哌拉西林/ 他唑巴坦对铜绿假单胞菌最小抑菌浓度（MIC）显著增高，但亚胺培南影响很小。目前缺氧对感染和细菌耐药的影响尚无临床研究。

酸中毒 影响细菌生长和耐药。实验表明， 随着pH 降低，亚胺培南和环丙沙星对脆弱类杆菌MIC显著上升，而美罗培南和克林霉素变化很少。氨基糖甙类对表皮葡萄球菌临床分离株活性研究显示，葡萄糖胺类MIC受pH影响显著，随pH 降低，妥布霉素MIC明显下降；而加洛糖胺类受pH 影响较少。ARDS机械通气治疗提倡小潮气量即允许性高碳酸症，被认为可缓解肺损伤，但争议很大。倾向性观点是中低剂量、早期（感染所致肺损伤）、联用抗菌药可能有益。

低蛋白血症 增加高蛋白结合率抗菌药血清游离药物浓度，表观分布容积和清除率亦增加。如头孢曲松要实现 T＞MIC 60％~70％的PK/PD目标值，需多次给药，而非通常的每日一次给药。

水潴留 危重症患者常出现水潴留和肾清除率增加，导致抗菌药被稀释或排泄，也可因肝肾功能衰竭导致抗菌药代谢、灭活、排泌障碍。需参照不同类型药物和机体不同病理生理情况调整剂量：
（1）增加初始负荷剂量。亲水性抗菌药无论蛋白结合率高低、长效或短效， 也不论肝肾功能状况，都应增加；亲脂性抗菌药利奈唑胺和大环内酯类不需要增加，但替加环素必须增加。
（2）根据肝肾功能调整维持剂量。肾功能损害时亲水性抗菌药参考肌酐清除率水平减少剂量，优选延长给药间隔时间；亲脂性抗菌药一般不必减少剂量。肝功能衰竭时喹诺酮类和替加环素应减量，其他抗菌药则无需调整。
（来源医师报）