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渭源县人民医院病案科 杨苗苗
所谓DIP模式，是指将患者根据疾病与治疗方式的共性特征分组，基本实现“一病一操作为一组”。相较于DRG把一大类患者归集在一起的模式，DIP模式更具“个性化”特征。现阶段，随着DIP付费改革的快速推进，必定会为医院的运营管理带来较大冲击，我们需要重视哪些环节呢？
（一）医疗保险医疗费用结算单与医疗保险结算基金单的区别与用途
甘肃省区域内所有公立医院诊疗全周期均采用先诊疗后付费模式，故患者在办理出院后需立即完成医保结算。出院结算时必须依据出院证明书中的诊断结果用于结算，充分体现出院证明书中第一诊断的重要性，这就要求主管医生要切实改变思维，在填写出院诊断证明书时将花费医疗资源最多的诊断作为第一诊断,以便于医院结算窗口结算准确、科学。
医保结算单只是单纯的用于患者和医疗机构之间的结算。病历完成质控，生成医保结算基金单上传至省级医保平台，DIP结算的数据源是医保结算基金单，相较而言基金单是质控后的数据，数据准确性更高，尤其是杜绝了医保灰码的使用，更加贴合临床，能真实反映消耗的医疗资源去了哪里。
（二）如何对病案首页诊断和手术及操作的排序，来权衡医保数据和卫健部门数据？
病案首页之前一直用于卫生健康部门相关数据统计，随着医保改革的持续深入，医保数据大数据化和统一标准化已成为趋势。在实际结算中，医保结算基金单的基础数据来源于病案首页，而结算基金单并不等同于病案首页，所以医疗机构在使用病案首页时也是一把“双刃剑”，主要看如何权衡。
卫生健康部门要求按照病案首页填写规范选择主要诊断和手术操作编码，选择对身体生命危害最大的；而医保结算基金单中要求主要诊断选择花费医疗资源最多的，未花费医疗资源的诊断无需填写，这两个原则在部分病历中是等同的，部分病历是不等同的，所以要求编码员在质控病历时，要把不等同病历标注出来，采用科学的方法予以解决，给两个端口上传不一样的数据，这样才能达到数据准确，所以在这个环节中编码员起至关重要的作用。
（三）规范书写病历，病案首页及时完成
在DIP付费中，最重要的一个环节就是病案首页的质控。如何做到质和量的保证？按照病历书写规范要求病案首页出院后24小时内完成，终末病历2日归档（这是在医院病历管理非常规范的前提下主观数据），那么病历送达编码质控员手中是2日后，编码员如何在1日内完成质控同样非常重要，通读病历，检查首页编码的准确性，这就要求医疗机构要配置足够量的、合格的编码员。
（四）实施主体临床医生与编码员沟通的重要性
日常工作中编码员主动与临床医生沟通，及时有效解决编码问题，保证编码准确性；通过双方互相组织学习，能及时保证编码员临床知识的储备，同时能有效的培训临床医生编码知识的学习。一年来，医院通过这种模式，有效推动了病案室与临床科室之间的关系，让编码员快速成长，同时在医生层面也有效的推动编码知识的学习。
（五）医院主要负责人和职能部门职责的重要性
事实证明，所有的改革必须是“一把手”工程，需要花费大力气，投入大量的物力、人力等资源。医院从粗放式管理向精细化管理转变，信息建设的投入，人才引进和培养，尤其病案室和医保办医学背景专业人才梯队建设，优化医院管理流程，做到临床-病案室-医保办-信息科-药剂科-质控科等多部门协同机制。
（六）临床路径管理
通过使用临床路径管理，进一步规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制不合理增长医疗费用，合理检查、合理用药，提高卫生资源的利用效率，提高工作效率和内涵质量，缩短平均住院日，提高病床周转率，减轻患者负担，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出，使患者获得最佳的服务、减少康复延迟和资源的浪费。
（七）检验、检查结果互认，大型设备检查阳性率的提高
通过参加室间质评、专业质控和医院内部质量管控等方式，做到部分检查、检验结果的互认，有效降低次均费用和医疗资源浪费；管控大型设备检查的阳性率，有效管控乱检查现象，切实降低次均费用，为DIP实施奠定一定的基础。
（八）医院全面实施绩效考核管理，DIP管理纳入医院绩效考核管理中
通过绩效考核管理，医院医疗质量不断提升，患者、职工满意度明显提高，诊疗病种、手术占比和微创手术占比逐年提升，手术患者并发症发生率和低风险组病历死亡率持续降低。坚持病人至上、质量第一、费用合理的原则，预防为主、不断提高质量的原则，系统管理的原则，注重过程、全部门和全员的质量管理，标准化和数据化的原则，科学性与实用性相统一的原则，通过“五原则”的实现，我院的管理目标持续改进，医院建设再次迈向新的台阶。
（九）医院耗材的管控
一是对参保患者的辅助检查、诊疗,要坚持“保证基本医疗”的原则,自觉执行《医保管理制度》，不得扩大检查项目；二是严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查；三是因病情需要必须到上级医院作大型仪器设备检查的，应当告知参保患者或家属并经签字同意。
（十）医院运营管理
DIP付费改革全面推进，如何转变思维模式，“紧跟形势、把握政策、调整战术、提升管理”，积极应对DIP付费改革下的科室运营管理，促进科室整体提升，强化医院重点专科建设，院方需要认真思考应对之策。
在DIP模式下，不再明确医疗机构的总额控制标准，而是将项目、病种、床日等付费单元，转化为一定点数。也可以理解为，每名患者代表相应点数。点数越多，意味着医疗机构能够获得的收益也会相应更多。每年年底，各区域的医疗机构将根据点数比例，分享该区域固定的医保额度。例如，某医疗机构点数在该区域占比10%，那么某医疗机构将获得10%的医保支出。但是由于每个地区医保盘子是固定的，医疗机构数量较多，所以要想分得更多蛋糕，只能积累更多的点数，也就是说，需要服务更多患者。综上所述，DIP模式比拼的就是各医疗机构的综合服务能力、整体治疗水平。
（十一）管床医生、病案室编码员、医保报销三者之间的关系
目前医院都在使用电子病历软件，病案首页诊断和手术操作由医生来完成，所以最初的编码由主管医生来完成，有条件的医院病案室编码员完成在线编码。目前我市所有的医院还未具备在线编码的条件，都是事后进行编码，3日内病案室编码员与管床医生沟通完成编码质控，医保报销使用的出院证明书来完成实时报销，要求掌握出院证明书中所写的诊断，与医保报销平台中医保版1.0诊断手术编码进行对接，完成报销。
（十二）医疗机构规范诊疗行为和合理用药的重要性
DIP的核心基于病种分值形成支付标准，目的是对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。多检查、多用药、使用更好的医用耗材产生费用，医保不予支付，间接成为医院支付成本。因此，医院将加强医务人员培训，进一步提高医务人员对DIP支付方式改革的认识，规范诊疗行为，降低医院运营成本。
实现合理用药。一是严格执行《基本药品目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定,实行梯度用药、合理药物配伍；二是因病情需要超出基本药品目录的自费药品,应告知病人或家属，并经签字同意，使用目录外药品不得超过药品总额的规定标准；三是同种药品只能使用一种；四是抗生素使用率控制在规定之内；五是严禁使用与住院病种治疗无关的药品。
（十三）医疗机构控制不合理费用增长
医院计算出总体盈亏额、盈亏科室、盈亏病种，进行病组结构优化，分析出实力科室、潜力科室、问题科室、低效科室。通过绩效考核，反馈到各科室，让所有人做到心中有数，从源头上制止了产生不合理费用的行为。
医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。也就意味着，医院要想有所盈余，不仅要诊断更多的患者获得更多费用，还要严格控制诊疗成本，不然会导致入不敷出。
（十四）医疗机构优化诊疗病种和术种
病种、分值、医疗机构系数如何影响医院的收入获取能力；医疗机构如何进行系数调整；费用极高或极低病案等的结算方式等等。
（十五）医院与医保部门沟通、协商机制
新的事物实施过程中必然会存在很多意想不到问题，关键在如何化解矛盾、及时有效解决问题，实现社会效益、经济效益等最大化。因为DIP目录库的建立数据源一般为前三年的病案首页数据，存在病案首页填写不规范，漏填、错填、未特指编码等问题，尤其编码错误问题最多，当实施DIP后大家规范填写病案首页就会存在部分病历成缺失系数病历、综合病种入组占比过高等问题，就需要流畅的沟通、协商机制，讨论、解决问题，如特病单议、当地在综合目录库但国家核心病种目录库的病历特殊对待，为了下一年度优化当地目录库奠定基础。
（十六）医保部门和医疗机构监管保障机制建立
建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。
医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响，违规行为监管调控是为积极应对医院行为规范。认真执行相关诊疗技术规范。严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准,不得接收不符合住院标准的医保患者,也不得拒收符合住院标准的医保患者，不得擅自延长住院日或推诿病人让患者提前出院。
综上所述，在DIP付费改革过程中，医院运营管理将面临全新的挑战与机遇，因此需要相关工作人员充分认识到DIP付费改革对医院运营管理带来的影响，并以正确的发展思路促进医院在新时期社会背景下的可持续发展。
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