枕小神经卡压（Lesser occipital nerve entrapment syndrome, LONES）是由于枕小神经在行径中受到卡压或牵拉引起的枕项部、耳部放射性疼痛为主要症状的一种临床常见病症。以乳突后缘痛，或同时向耳周、头顶、颞部、前额或眼眶等区域放射，多呈针刺样或刀割样、烧灼样疼痛。疼痛呈发作性，自发或头颈部旋转，尤其向对侧旋转时可诱发或加剧，疼痛发作期常伴有颈肩部肌肉痉挛，枕小神经出口处（乳突后下缘）压痛。多因长期睡眠姿势不当，长期低头伏案工作保持一定姿势多久，或因工作环境潮湿，受寒感冒等原因，使头颈部肌肉、筋膜劳损；外伤使头颈部肌肉损伤，颈部肌群慢性无菌性炎症刺激使周围肌肉痉挛，肌筋膜紧张卡压，枕下腱弓紧张挛缩，枕后骨纤维管内压增高，出现枕小神经的临床症状。根据其临床表现，本病属中医学“头痛”、“脑风”、“偏头风”等范畴。 诊断 1、临床表现 症状：疼痛位于枕小神经分布区，多呈针刺样、刀割样、烧灼样放射痛，疼痛常呈发作性出现或为持续性疼痛，可发作性加重，有间歇期，疼痛为乳突后缘痛，可同时向耳周、头顶、颞部、前额或眼眶等区域放射，严重时伴发眩晕、恶心、呕吐、枕小神经分布区感觉减退或感觉迟钝。患者多因头颈部的活动或咳嗽或受寒情绪紧张、失眠、低头时间过长等因素使头痛症状加重，患者多伴有头晕、失眠、部分患者可伴有情绪紧张或焦虑。 2、体征： 枕小神经出口处（枕外隆突与乳突尖连线的中外1／3交界处）压痛，乳突后缘、耳廓后上部触痛，枕部一侧胸锁乳突肌、斜方肌止点间有压痛或触及条索样物，颈部其他肌肉有明显压痛点，头痛侧枕后压迫或头部活动时，头痛症状加重。检查时发现多数病人有强迫头位或头颈部活动受限。颈枕部肌肉紧张度增高，令患者转头时（尤其向健侧转动），疼痛可向患侧头顶部及前额部放散。枕后压痛点处用0.5%利多卡因1-2ml封闭后，疼痛及压痛可缓解或消失。
3、影像学检查
X线检查可见项韧带钙化，颈椎生理曲度变直，寰枢关节紊乱，椎体上下缘骨质增生，椎体失稳等影像学改变；也可无特殊变化。
鉴别诊断
1、偏头痛：
反复发作性的严重性头痛，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状，在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象如畏光、畏声、情绪不稳定、困倦、双下肢水肿等前驱症状。在头痛症状发作前有视觉症状，如眼前闪光、视野缺损等先兆症状，先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感，逐渐蔓及全头部，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。根据症状表现可分为无先兆性（普通型）偏头痛，有先兆性（典型）偏头痛，基底动脉型偏头痛，眼肌麻痹性偏头痛和视网膜型偏头痛。经颅多普勒超声检查在偏头痛发作期内有颅内动脉扩张，血流速度变慢，缓解期正常。头颅CT（或）MRI一般无异常。
2、丛集性头痛：
表现为眼眶和头部反复发作性疼痛，发作有明显的周期性，绝大多数患者疼痛总在同一侧，源于眼眶、扩展到同侧前额及颞部。疼痛呈深部钻痛、暴烈样、刀剜样疼痛，其程度远较偏头痛剧烈，发作突然，无前驱或先兆症状。常在发作开始2-15min达高峰，持续15-180min，发作频度从隔日一次至每日发作数次，约半数患者发生在夜间，常因剧痛而惊醒，丛集期通常持续2周至3个月，常伴有流泪、结膜充血、眼睑下垂，幻觉等，行为狂暴，有自杀倾向。多见于男性，好发年龄20-50岁。饮酒、精神紧张和服用硝酸甘油可诱发。
3、紧张性头痛：
大多数位于双侧颞部、额顶、枕部及（或）全头部，可扩散至颈、肩、背部。头痛性质呈压迫束带感、麻木、胀痛、钝痛；但很少因痛而卧床不起。头痛可呈持续性，常伴整日头痛。可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐。多由于长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁所致。
4、巨细胞动脉炎：
头痛部位于一侧或双侧颞部，其次为额枕部，部分波及到全头部。并伴有肌痛、复视或失明是其主要临床症状。头痛呈剧烈钻痛、捶痛、烧灼样疼痛，常在几小时内逐渐加重。多数病人的头痛呈持续性，少数呈暴发性，夜间为重。失明多在头痛后4-7周出现，突然发生。近半数病人清晨醒来后发现视物模糊，30﹪病人出现双眼失明。多数病人有近端为主的游走性肌痛，初为一侧，后为双侧。清晨常伴有关节僵硬，部分病人有手的肿胀。50﹪左右病人有全身症状，表现为低热、疲乏、厌食、体重下降等。检查时刻发现局部颞动脉增粗、变硬、搏动消失。颞动脉活检有助于明确诊断。
针刀治疗
1、治疗原则
针刀松解枕小神经及伴行血管的走行及易卡压部位的后枕部变性的腱纤维和筋膜束，切开横行腱弓，解除枕小神经及伴行血管的卡压。
2、体位选择
患者取坐位或俯卧位（胸下垫薄枕），使头颈部呈前屈位。
3、治疗点选择
①乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处的压痛点可为治疗点；
②枕骨隆突下3-5cm，即枕骨上下项线之间,后正中线旁开5cm软组织异常改变处如硬结、条索、增厚和肌紧张等可为治疗点；
③斜方肌和胸锁乳突肌止点之间压痛点或条索样物可为治疗点。
④根据X线片所示，诊断为寰枢关节紊乱所致的枕小神经卡压者可选取寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突部位压痛点为治疗点。
⑤颞部疼痛、硬结、肌紧张、压痛点。将选定点定点标记。
注：治疗点多分布乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处。
4、施术部位消毒
可用碘伏在施术部位皮肤粘膜行常规消毒两遍，或以2%-3%碘酊以治疗点为中心半径5cm以上消毒皮肤，然后以75%酒精脱碘2次。消毒后，铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
5、术前局部麻醉
每治疗点可注射0.25-0.5%利多卡因1-2ml，头部疼痛症状严重者可配合封闭疗法。
6、刀具选择
宜选用Ⅰ型4号一次性无菌针刀。
7、施术方法
（1）操作部位：枕小神经卡压点；寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突压痛点。
（2）体表定位：即枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处压痛点（受卡压点），枕骨隆突下枕骨上下项线之间，后正中线旁开5cm处。根据X线片所示，诊断为寰枢关节紊乱可取枢椎棘突上缘骨面、枢椎突上缘两侧近椎弓板处寰枢后关节关节囊投影区、寰椎横突压痛点、枢椎横突压痛点。
（3）操作方法
1）操作方法一：（枕小神经卡压点横行剥离法）：取乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处压痛点，取为进针点，刀口线与枕小神经走行方向一致，刀体与皮面垂直刺入，医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织，针刀紧贴拇指甲面，靠压痛点内侧1-2mm处快速刺入皮肤约2-5mm,针刀触及变性软组织，稍用力刺入，穿过后有突破感，在此层面纵行切开2-3刀，后继续刺入达骨面纵行疏通横行摆动出针刀。本操作方法适用于枕小神经浅出点的卡压。
2）操作方法二：（松解寰枢椎棘间韧带）：在枢椎棘突上缘取一点，刀口线与人体纵轴平行，垂直于进针刀点骨面进针，待刀锋刺入达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90°，使刀口线和枢椎棘突上缘骨平面平行，横行切开棘间韧带2-3刀，注意切割深度，务必保持勿穿透黄韧带。本操作方法适用于寰枢关节紊乱枕小神经卡压。
3）操作方法三：（松解寰枢后关节关节囊）：在枢椎棘突上缘两侧近椎板处取两点，刀口线与人体纵轴平行，针体与枢椎棘突上缘进针点处的骨平面成90°，当刀锋刺入达椎弓板后，沿骨面向外侧移动，刀锋始终不离骨面，探及关节间隙后，调转针体使其与椎弓上侧骨平面平行，并使刀口线和关节间隙平行，切开关节囊1-2刀。本操作方法适用于寰枢关节紊乱枕小神经卡压。
4）操作方法四：（寰枢椎横突部位松解）：在寰椎横突、枢椎横突部位软组织变硬、压痛点，左手拇指压迫至骨面，刀口线与人体纵轴平行，刀口贴于拇指甲背面，针体与压痛点处骨平面垂直刺入达横突后结节骨面，遇变性软组织如硬结、条索处，纵行切开2-3刀。本操作方法适用于寰枢关节紊乱所致的枕小神经卡压。
5）操作方法五：（松解枕小神经分布区压痛点）：在患侧颞部枕小神经分布区域疼痛、压痛点，刀口线与局部神经血管方向一致，针体垂直皮面刺入达骨面，纵行疏通，横行剥离帽状筋膜挛缩，与骨面的粘连。本操作方法适用于帽状筋膜挛缩，颞肌及局部软组织变性所致的枕小神经卡压。
施术后处理
针刀术后即刻出针，不需留针。用无菌干棉球或棉签按压针孔，确定不出血后可用创可贴覆盖针孔，若同一部位有多个针孔，则用无菌纱布覆盖、包扎。
治疗周期
本病一般3次为1个疗程，7天行1次针刀治疗；亦可不拘于疗程，至治愈为止。
注意事项
1、定点必须准确，依病人胖瘦，估计进刀的角度和深度，在松解枕小神经卡压时，左手拇指应将枕小神经、枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，避免伤及枕小神经和枕动脉。
2、针刀松解枕小神经卡压时，一定要注意患者反应，如右剧痛或沿枕小神经方向的触电感时，应立刻停止操作，改换针刀刀口位置再行操作。
3、针刀在寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突后结节骨面松解时，注意局部的解剖层次和进针的深浅方向，注意切勿伤及颈脊髓、椎动脉和神经根。
术后手法治疗
针刀术后应配合适当的手法治疗以增加疗效。以下3种手法可供选择：
1、颈后部对抗牵引下压：让患者俯卧治疗床上，床头边缘垫上薄枕，令其稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕处，与床头边缘平齐，让助手双前臂压患者背部，双手挽住患者肩部，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者枕部，向患者头顶偏下方向下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。此手法实际上是以下颌部为支点，将头部向前方作旋转性运动，在助手的帮助下，使颈后部的筋膜受到最大限度的牵拉，使项筋膜的挛缩缓解。
2、寰椎前移位推弹法：对寰椎前移位者，患者取端坐位，先用颈椎牵引治疗器牵引20分钟，牵引重量10-30kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手握住颈部，双拇指分别自后方推顶枢椎两侧椎弓板处，前后推晃颈部四五次，待头颈拉到最大过伸位时，突然加大顶椎的力量推弹一下，若指下感觉到错动感则复位即告成功。这种推弹动作时间不宜超过两秒钟。
3、寰椎侧方移位推弹法：对寰椎侧方移位者，患者取端坐位，先用颈椎牵引治疗器牵引20分钟，牵引重量10-30kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手托扶患者颈部两侧，双拇指推顶寰椎凸侧侧块，左右摇晃颈部，在牵引状态下，向对侧推弹3-5次，若感觉到椎体复位时的震动感，说明复位成功。
康复锻炼
针刀治疗48-72小时后可配合以下康复锻炼：
1、减少枕部刺激，避免使用高而硬的枕头，选择具备松软舒适的枕头，冒着不宜过紧，尽可能减少局部刺激，减少枕神经痛的诱发因素，防止受凉、受潮和疲劳等。
2、枕部按摩，在风池、翳风、翳明穴周围行轻柔的按摩方法，手指沿枕小神经、枕动脉循行区域行梳理手法，以疏通经络，促进局部血液循环。
作者：桂清民（山东省曲阜市中医院）
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