超声引导下椎旁神经阻滞：单点注射优于多点注射

【据《Regional Anesthesia and Pain Medicine》2017 年 5 月报道】题 ：超声引导下椎旁神经阻滞 ：单点与多点注射技术比较（作者Vishal Uppal 等）

超声引导下胸椎旁神经阻滞（paravertebralblock，PVB）为 乳 腺 手 术提供了良好的镇痛，有利于减少麻醉药用量、促进患者恢复、减轻慢性疼痛、并可能降低肿瘤的复发。传统情况下，乳腺切除术行 PVB 多采用“体表标志”法或“阻力消失”法，给予 T1-T5 平面内的多点注射。采用“体表标志”法时，单次注射可阻滞 3 个皮肤节段；当利用 X 线对阻滞部位及针尖进行准确定位后，单次注射可阻滞 5 个皮肤节段。超声引导确保了 PVB 过程中针尖可视化，提供了实时的穿刺影像，从而可增强进入椎旁间隙的局麻药的阻滞效能。

来自加拿大达尔豪斯大学的VishalUppal 教授等猜想超声引导下 T3-T4 单点 PVB 与 T1-T6 椎间隙多点阻滞的效果相似，希望通过此研究探讨比较行大型乳腺手术的患者单点或 5 点注射等量局麻药行 PVB 后，其皮肤阻滞范围、两种技术的操作时间、患者术后疼痛评分和镇痛持续时间的差异。

研究纳入了 70 例行单侧乳房切除术的患者，纳入标准为 ：女性 ；18 岁至 80 岁；计划行单侧乳房切除手术，有或无腋窝淋巴结清扫 ；签署知情同意书 ；能够配合研究过程 ；并能够在术后24 小时进行随访。排除标准为 ：拒绝参与研究或缺乏知情同意书 ；对局麻药和其它用于研究的药物过敏 ；行双侧乳房切除术 ；合并血液系统疾病或凝血功能障碍 ；既往存在主要器官功能障碍，如 ：肝、肾衰竭（肾小球滤过率＜60 ml/min/1.73m2）；存在严重胸椎后凸畸形和既往接受过胸外科手术。

将其随机分为单点或多点注射PVB组，通过实时超声引导，采用旁侧入路。单点阻滞组的患者（共 32 例）于T3-T4 水平行 PVB，予 25mL 0.5% 罗哌卡因和另外 4 次皮下假注射。多点阻滞组的患者（共 38 例）于 T1 至 T5 水平接受 5 次 PVB 注射。每次注射 5ml 0.5%罗哌卡因。完成 PVB 后 20 分钟对患者的感觉阻滞情况进行评估。

结果显示，单点注射组与多点注射组相比，皮肤阻滞扩散范围皆为 5 个节段，差异无统计学意义（95%CI-1-0 节段；P= 0.22）。单点注射 PVB 的中位时间（5min）比多点注射组（10min）更短（平均差 4min，95%CI-6 ～ 3min； P＜ 0.001）。患者术后疼痛评分及镇痛持续时间均无明显差异（P＞ 0.05）。但本研究也存在一些不足之处：首先，由于全部患者皆在全麻下进行手术，尽管患者行 PVB 后有足够的感觉阻滞范围，但无法判断单纯行 PVB 是否能满足手术麻醉需要。其次，既往有研究报道：利用体表标志定位予布比卡因行 PVB 后，95% 的患者其阻滞高峰时间为阻滞后 40min，虽然超声引导下 PVB 达到阻滞高峰的时间可能前移，但本研究选取阻滞后 20min 进行阻滞范围的评估，同样可能产生一定的误差，并且阻滞后 40min 才达到高峰在日常临床工作中是不能接受的。最后，由于在本研究中，单点阻滞组患者接受了另外 4 次安慰剂注射，因此无法比较单点与多点注射时患者舒适程度的差异。

总之，与多点注射 PVB 相比，单点注射可提供等效的阻滞范围和镇痛持续时间，需要的操作时间更短，并且可能减轻患者的不适感。

（北京大学人民医院 韩侨宇 报道）