胸椎椎旁阻滞用药篇

赵妙甜   王祥瑞

PVB的局麻药给药方案差异很大。Kotze等人进行了一个系统评价，包括间接比较25项随机对照试验的数据，旨在确定局麻药药物选择、剂量、佐剂和技术如何影响PVB镇痛的质量。目前没有理想局麻药剂量或药物治疗方案。

1推荐剂量

1）单次注射10mL局麻药，可在5个水平面皮区注射以提供单侧PVB，或在每个水平面注射2mL 局麻药。 Kotze指出，相比单次注射技术的局麻药扩散变换叵测，当局麻药沿着覆盖许多脊椎节段的脊柱纵向扩散时，PVB效果确切。因此，为了确保可靠和广泛的覆盖，建议在每个胸椎采用3至5 mL的多次注射技术。 另一种方法是阻断相应平面，或在皮区水平之上和之下进行注射。

2）导管输注的连续胸部PVB输注技术已用于临床，没有公开的数据描述连续胸椎旁输注的最佳局麻药的浓度或剂量。 Karmakar等人描述了成人和儿童常见的利多卡因和布比卡因单药胸椎旁推注和连续胸椎旁输注的药代动力学和预定剂量。推荐的成人连续输注速率为0.1 mL / kg / h。布比卡因和罗哌卡因的给药方案差异较大。 Navlet等推荐罗哌卡因浓度为0.3％，或等量输注布比卡因0.25％。罗哌卡因更安全，因为它不会像布比卡因那样以线性方式累积。尽管对于双侧胸腔PVB需要相对较大剂量的局麻药，但在Richardson等人的综述中没有全身毒性事件的报道。

3）目前我们常用的方法：0.75%罗哌卡因20ml加2%利多卡压10ml,单次给药阻滞3-4个节段，每节5ml,连续给药阻滞一个节段每次10ml。

2怎样使用佐剂

硬膜外或周围神经阻滞使用局麻药添加剂的文献较多，有关PVB文献非常有限。 Kirksey等认为，确定对周围神经阻滞具有优点的药物可以被认为是胸腔PVB的佐剂，但添加芬太尼并不能提供任何益处，而丁丙诺啡，可乐定，地塞米松，镁剂和右美托咪定，可延长局麻药对周围神经阻滞的作用。右美托咪定是一种α-2激动剂，其受体亲和力比可乐定高7倍，可作为PVB的局麻药佐剂。

1）阿霉素：根据疼痛所在神经支配平面，确定相应的几个穿刺脊椎段。在影像显示器(C型臂)引导下，行椎旁后入路将穿刺针刺入椎间孔处，接神经刺激仪，电流定量0.3mA，频率1Hz，引发疼痛及肌收缩，确定位置。每个阶段注入0.5％利多卡因2ml，观察5分钟，无脊麻反应后，对照组各注入甲基强地松龙1ml(10mg)，实验组注入甲基强地松龙1ml(10mg)及1％阿霉素1ml。采用低浓度1％、小剂量阿霉素椎旁微创介入治疗带状疱疹后遗神经痛与传统方法相比，具有疗效好，创伤小，复发低。由于残留的VZV潜伏于神经节细胞内,当机体免疫功能低下或神经系统功能障碍时,在神经节内繁殖,有可能沿轴浆运输再次诱发带状疱疹,故采用注射阿霉素后离断神经的方法。

2）右美托咪定：使用大剂量右美托咪定（20～40 μg/kg）作为布比卡因或罗哌卡因佐剂的动物研究均未发现任何神经毒性。右美托咪定的安全性主要与其能显著抑制局麻药急性促炎反应相关，右美托咪定镇痛的作用可能与激动 α2 受体有关。右美托咪定能缓解布比卡因的神经毒性，鞘内注射右美托咪定有显著的神经保护效应。尽管大量的研究均证实右美托咪定与局麻药混合应用的安全性，目前的证据尚不足以完全确定其临床安全性。

对健康志愿者的研究分析表明罗哌卡因（7.5 mg/mL）中加入 20 μg 右美托咪定能使尺神经阻滞时间延长 60%，而静脉注射右美托咪定对神经阻滞持续时间影响不大，阻滞时间仅延长 10%。右美托咪定与局麻药混合最佳剂量为 100 μg，该剂量能显著延长神经阻滞持续时间且不产生明显副作用。目前已知的主要副作用有心动过缓，阻滞后的感觉异常及镇静作用。因此，需要权衡获益（延长阻滞持续时间）和其所致的副作用（如神经损伤，镇静和血流动力学变化），以期达到最佳的平衡。已有的研究表明长效局麻药中添加右美托咪定可显著延长感觉神经阻滞时间和镇痛持续时间。目前将 100 μg 作为右美托咪定的推荐剂量。但是，理想的右美托咪定剂量是既可延长神经阻滞时间又能减少右美托咪定所致的血流动力学紊乱和镇静等副作用，因此，还需要更多的临床试验对右美托咪定适用剂量进行探究。

3) 激素：神经阻滞时，激素能延长局麻药的作用时间，有助于术后镇痛；细胞实验也证实带状疱疹后神经痛患者脑脊液处理过的神经胶质细胞所释放的IL-6增加 ；且神经源性炎症反应是神经病理性疼痛发生机制之一；我们在80例带状疱疹后疼痛病人观察到复方倍他米松注射液（得宝松）不能改善疾病预后。

4）牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（neurotropin，NTP）  ：是一个能促进神经修复的药物。22名静脉组患者及19名椎旁组患者在出院4~6周内在我院或外院接受了再次相同或不同的治疗。随访剩下的17名静脉组患者和19名椎旁组患者，在治疗完成后6w时，静脉组和椎旁组患者NRS评分分别为4.0±0.8和3.6±0.8，两组差异仍具有统计学意义。在治疗早期，疼痛缓解来自阻滞液中局麻药的作用。NTP的作用在局麻药作用消退才慢慢显现出来，从而导致了两组在后期随访时的差异。