慢性心力衰竭非药物治疗

中国实用内科杂志 2015-02-24

卫生部北心内科杨杰孚

充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA Ⅲ~Ⅳ级心功能患者的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。约1/3心衰患者心电图上有QRS波时限延长，QRS>120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同步化治疗（CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。

2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南，根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会（ESC）、英国国家临床最优化研究所（NICE）以及美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）的心衰指南内容，对心衰非药物治疗部分做了补充及更新。

一、CRT（I类，A级）

2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。心功能条件放宽由NYHA Ⅲ~Ⅳ及扩大到NYHAⅡ级，EF≤35%。但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调左束支传导阻滞（LBBB）图形和QRS时限。还要求临床决策前，严格遵循指南有3~6个月的标准的药物治疗，如果心功能仍无显著性改善可考虑CRT治疗。

1.适应证窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、左室射血分数（LVEF）降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：

NYHA Ⅲ或Ⅳa级患者：（1）LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或心室再同步心脏复律除颤器（CRT-D）（Ⅰ类，A级）。（2）LVEF≤35%，并伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa类，A级）。（3）有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，可置入CRT（Ⅱa类，C级）。

NYHA心功能Ⅱ级患者：（1）LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT,最好是CRT-D（Ⅰ类，A级）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，B级）。非LBBB且QRS＜150ms，不推荐（Ⅲ类，B级）。

NYHAⅠ级患者：LVEFs≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，C级）。

如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，LVEF≤35%，预期生存超过1年，可考虑CRT或CRT-D治疗（Ⅱa类），但需尽可能保证双心室起搏比例在90%以上，如达不到90%以上的双心室起搏，可以考虑消融房室结。

2.处理要点应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。

二、埋藏式除颤器（ICD）

中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，MADIT-Ⅱ试验显示ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低由于持续性室性心动过速及或心室颤动导致的心脏停搏存活者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。

1.适应证

（1）二级预防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定（Ⅰ类，A级）。

（2）一级预防:LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHA Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期超过1年，且状态良好。①缺血性心衰:心肌梗死（MI）后至少40d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）；②非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。

2.处理要点和注意事项

适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。

对于符合CRT适应证的患者，也是心脏性猝死的高危人群，如心肌梗死后心力衰竭患者等，原则上都应当植入CRT-D。而目前，我国CRT及ICD的植入量远低于欧美国家，部分原因是医生及一些患者对这种治疗带来的好处认识不足。此外，国内外学者对于慢性心衰非药物治疗的其他手段也进行了大量的研究，包括干细胞、血液净化、心脏介入甚至移植，鉴于篇幅所限不再一一赘述。新指南的出台，希望能够推动我国心衰患者非药物治疗的发展，结合药物治疗，将进一步改善患者的症状及提高生存率。

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