CRT指征——《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊治指南》修订

2016-05-29 06:00阅读：

2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT指征做了更新（而同期的ACC/AHA/HFSA指南更新则没有）
1. 症状性HF患者，窦性心律，QRS ≥150 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/A）
2. 症状性HF患者，窦性心律，QRS ≥150 msec，非LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）
3. 症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（I/B）
4. 症状性HF患者，窦性心律，QRS 130～149 msec，非LBBB QRS形态，OMT治疗下LVEF≤35%，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIb/B）
5.HFrEF患者无论NYHA分级如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）
6. 对于OMT下LVEF ≤35%，NYHA III-IV级，AF，QRS ≥130msec的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率。（IIa/B）
7.HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。这条不适用于稳定性HF患者。（IIb/B）
8. QRS <130 msec的患者禁忌CRT。（III/A）
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronizationtherapy （与2013年ACCF/AHA心力衰竭指南和2012年ESC心力衰竭指南有所不同）
1. 窦性心律患者的CRT指征：
1.1 LBBB QRS时程>150 ms。
慢性H

F患者，LVEF ≤ 35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，推荐CRT。（I/A）
1.2 LBBB QRS时程120-150 ms。
慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，推荐CRT。（I/B）
1.3非LBBB QRS时程 >150 ms。
慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHAII、III和不卧床IV，应该考虑CRT。（IIa/B）
1.4非LBBB QRS时程120-150 ms。
慢性HF患者，LVEF ≤ 35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHAII、III和不卧床IV，可以考虑CRT。IIb/B）
1.5慢性HF患者，QRS时程 <120 ms不推荐CRT。（III/B）
2. 起博模式的选择：
2.1 CRT的目标是尽可能达到100%双心室起博，生存率获益和住院时间下降和双心室起博的百分比增加强相关。（IIa/B）
2.2 LV电极应该尽可能避免放置于心尖部。（IIa/B）
2.3 LV电极可以放置在最晚激动的LV节段。（IIb/B）
3. 永久性心房颤动患者的CRT指征：
3.1 HF，宽QRS和LVEF下降的患者：
3.1.1 慢性HF患者，固有QRS ≥120 ms，LVEF ≤ 35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHAII、III和不卧床IV，假如双心室起博能够尽可能接近100%，应该考虑CRT。（IIa/B）
3.1.2 当不完全双心室起博时，应进行AV交界区消融。（IIa/B）
3.2 心率未控制，准备AV交界区消融的患者：
LVEF下降，准备行AV交界区消融来室率控制的患者，应该考虑CRT。（IIa/B）
4. 有传统起博指征和心力衰竭的患者升级或直接CRT治疗的指征：
4.1 从传统的PM或ICD升级：
HF患者，LVEF <35%，心室起搏比例高，在充分的药物治疗下仍处于NYHAIII和不卧床IV者，有CRT指征。（I/B）
4.2 直接CRT治疗：
HF患者，EF下降，预计心室起搏比例高，为了降低HF恶化风险应该考虑CRT。（IIa/B）
5. 同时ICD治疗的指征（CRT-D）
5.1 当根据ICD指南准备安置ICD时，如有指征，推荐CRT。（I/A）
5.2 当准备CRT时，根据下列临床情况应该考虑CRT-D。（IIa/B）
一级预防CRT-P或CRT-D选择的临床指导：
支持CRT-P的因素：严重心力衰竭；严重肾功能不全或透析；其他严重合并症；虚弱；恶病质。
支持CRT-D的因素：预计生命 >1年；稳定心力衰竭，NYHAII；缺血性心脏病（MADIT风险积分中低）；没有合并症。
2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure （与2012ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-BasedTherapy of Cardiac Rhythm Abnormalities一致）
Class I
GDMT（遵循指南的药物治疗）下，LVEF ≤ 35%，窦性心律，LBBB，QRS时程≥ 150 ms，NYHAII，III或非卧床IV级的病人有CRT指征。（LoE：NYHA III/IV为A；NYHA II为B）
Class IIa
1. CRT可用于GDMT下LVEF ≤ 35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥ 150 ms，NYHAIII或非卧床IV级的病人。（LoE：A）
2. CRT可用于GDMT下LVEF ≤ 35%，窦性心律，LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHAII、III或非卧床IV级的病人。（LoE：B）
3.如果a)病人需要心室起搏，或其他方面符合CRT标准且b)AVN消融或药物控制心室率可以达到接近100%心室起搏，CRT可用于心房颤动且GDMT下LVEF≤ 35%的病人。（LoE：B）
4. CRT可用于GDMT下LVEF ≤35%且需要新植入或者更换起搏装置，并且预期需要明显（>40%）心室起搏的病人。（LoE：C）
Class IIb
1. CRT可以考虑用于GDMT下LVEF ≤ 35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHAIII或非卧床IV级的病人。（LoE：B）
2. CRT可以考虑用于GDMT下LVEF ≤ 35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥ 150 ms，NYHAII级的病人。（LoE：B）
3. CRT可以考虑用于GDMT下LVEF ≤ 35%，缺血造成心力衰竭，窦性心律，LBBB，QRS时程≥ 150 ms，NYHAI级的病人。（LoE：C）
Class III：无益
1. CRT不推荐用于NYHA I或II级和非LBBB且QRS时程< 150 ms的病人。（LoE：B）
2. CRT不推荐用于合并症和/或虚弱导致预计功能状态良好生存期不足1年的病人。（LoE：C）

2012 ESC心力衰竭指南
1、 窦性心律、NYHA III-IV级，最优化药物治疗后持续射血分数减低者：
1.1、 QRS形态为左束支传导阻滞
窦性心律、QRS ≥ 120ms、QRS形态呈左束支传导阻滞、EF ≤35%，预计良好功能状态生存期超过1年，应植入CRT-P/CRT-D以减低HF住院风险和过早死亡（I/A）
1.2、 QRS形态非左束支传导阻滞
窦性心律、QRS ≥ 150ms、不管QRS形态、EF ≤35%，预计良好功能状态生存期超过1年，应植入CRT-P/CRT-D以减低HF住院风险和过早死亡（IIa/A）
2、 窦性心律、NYHA II级，最优化药物治疗后持续射血分数减低者：
2.1、QRS形态为左束支传导阻滞
窦性心律、QRS ≥ 130ms、QRS形态呈左束支传导阻滞、EF ≤30%，预计良好功能状态生存期超过1年，应行CRT（特别是CRT-D）以减低HF住院风险和过早死亡（I/A）
2.2、QRS形态非左束支传导阻滞
窦性心律、QRS ≥ 150ms、不管QRS形态、EF ≤30%，预计良好功能状态生存期超过1年，应行CRT（特别是CRT-D）以减低HF住院风险和过早死亡（IIa/A）
3、 最优化药物治疗后症状性心衰（NYHA II-IV），持续EF减低的房颤或有常规起搏治疗适应症者：
3.1、持续性房颤的病人
NYHA III-IV级，QRS ≥ 120 ms，EF ≤35%，预计以良好功能状态存活超过1年，如果存在下列情况可以考虑行CRT-P/CRT-D降低心衰风险：
3.1.1、病人因自身心室率缓慢需要起搏治疗（IIb/C）
3.1.2、病人因房室结消融起搏器依赖（IIb/C）
3.1.3、病人静息心室率≤ 60 b.p.m.且活动后心室率≤ 90 b.p.m.（IIb/C）
3.2、有常规起搏适应证且没有其他CRT指证的病人
对于预计以良好功能状态生存超过1年的病人：
3.2.1、NYHA III或IV级，EF ≤ 35%，不管QRS宽度，应考虑CRT以减少HF恶化风险（IIa/C）
3.2.2、NYHA II级，EF ≤ 35%，不管QRS宽度，应考虑CRT以减少HF恶化风险（IIb/C）