徐安定：高尿酸血症与卒中

[CSA&TISC2015]徐安定：高尿酸血症与卒中

2015年6月27日，在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的卒中研究新进展论坛上，暨南大学附属第一医院徐安定教授就高尿酸血症与卒中之间的关系进行了分析与讨论。详细内容如下：

一、尿酸的生理作用

维持血压：以水果为食物的原始人类在低盐摄入的状态中，高尿酸确保他们维持直立所需要的血压。

提高智力：由于尿酸的结构与某些脑兴奋剂相似性（如咖啡因和可可碱），尿酸刺激大脑皮层，提高智力。

抗氧化应激：尿酸对血浆中水溶性自由基具有一定清除作用，通常认为它是机体重要的抗氧化剂。

氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子如活性氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS）产生过多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤。尿酸可能会通过氧化应激对脑卒中溶栓患者有一定的促进作用。所以在这种情况下进行了URICO-ICTUS研究，这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共421例在卒中后4.5小时内使用rtPA治疗的患者随机分配至尿酸组或安慰剂组，在治疗的第90天进行改良Rankin量表评分（mRS）和生活质量指数（Barthel Index）评估。结果显示，尿酸组的主要结局由于安慰剂组，但尚未达到统计学差异。研究同时显示，尿酸治疗后患者3天的病情改善明显优于安慰剂组，且对患者90天的生活质量指数有所改善。

本研究的主要参与者Chamorro指出，虽然主要结局中尿酸组和安慰剂组的差异为6%，如果要达到两组间的绝对差别为14%，而获得显著性差异，只需要纳入450名患者，因此有待于进一步扩大研究的样本。目前已经申请更深入研究（1500名患者）的经费。尿酸治疗有利于降低卒中残疾风险的阳性结果尚待研究。然而，尿酸是需要与组织型纤溶酶原激活剂（tPA）同时使用还是单独使用仍然有效？Chamorro博士认为，我们尚未获得关于这一问题的相关证据，但是在本项研究中，在动脉未开通、血流未恢复的患者中似乎仍然有效。因此，在没有使用rtPA的情况下，尿酸治疗或许仍有效。

二、高尿酸血症（HUA）

目前我国高尿酸血症患者约1.2亿，痛风患者1700万。上世纪80年代初期，调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%。而90年代中期以后调查显示，男性HUA患病率为8.2-19.8%，女性为5.1-7%。10年间HUA的发病率增加了10倍左右。

1、HUA的原因

高尿酸血症90%的原因是由于尿酸排泄减少，肾肌酐清除率降低5-25%就可导致高尿酸血症。另外10%是由于尿酸合成增加，尤其是在高嘌呤饮食、化疗或放疗后。

2、HUA的诊断标准

正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：

男：血尿酸>420μmol/L（7mg/dL）

女：血尿酸>360μmol/L（6mg/dL）

3、HUA的分型诊断

三、高尿酸血症与多个靶器官损伤

高尿酸血症与多个重要靶器官损害密切相关，它是脑卒中的独立危险因素，可促进认知功能减退，并加重患者预后不良。它也是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后，此外，HUA还与高血压、糖尿病、肾脏损害、代谢综合征、心肌梗死等疾病具有相关性。

近年研究发现，血尿酸水平在缺血性卒中发病过程中有重要的地位。很多临床和流行病学研究也显示，高尿酸血症与卒中密切相关，是缺血性卒中的独立危险因素。研究表明血尿酸（SUA）水平与脑白质损伤（WMLs）的增加呈正相关，因此2013年发表的一项研究探讨了SUA与脑微出血（CMBs）之间的关系。研究分析显示，高血压、既往卒中病史、脑白质损伤分级高以及收缩压高的患者，CMBs发生风险增加。SUA水平越高，脑白质损伤越严重，CMBs发生率随着SUA水平的升高而增加。研究最终得出以下结论，血尿酸水平与缺血性脑卒中患者的CMBs的发生独立相关；此相关性在深层或幕下CMBs患者持续存在；在高血压患者中，这种关系进一步加强。

我国台湾一项前瞻性队列研究的结果显示，血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。另有研究表明，高尿酸可增加高血压患者的靶器官损害。血尿酸水平与高血压患者TOD显著相关，血尿酸是高血压患者心血管损害的可靠标记物。

高尿酸血症与脑血管疾病的机制探讨

四、高尿酸血症的干预策略

已知高尿酸血症是脑卒中的独立危险因素，可独立预测缺血性卒中的不良预后，因此，HUA应早期发现早期干预，将尿酸控制在<360μmol/L（6mg/dL）。

高尿酸血症的治疗路径

附：2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识要点

徐安定：高尿酸血症与卒中

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