——医院纪事86
天津市泰达医院 李青
一个老年患者，男，84岁。2天前的半夜突发寒战高热、右手红肿剧痛，体温最高39.2℃，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等。天亮后在社区诊所查血常规，中性粒细胞82.6%，按“肺炎”给赖氨匹林退热，左氧氟沙星静点抗炎治疗，用药一天病情无好转，遂来我院。去年他因高血压性肾脏病，慢性肾衰竭曾在我科住院治疗，所以此次住入我科。
入院后检查，体温 37.5℃，血压 188/93mmHg。右手及右足拇趾关节明显红肿（见图）、压痛。胸部CT未见异常，双肾萎缩。尿蛋白+，大便常规正常。血沉快，C反应蛋白明显升高，血肌酐135μmol/L，血尿酸692μmol/L。
根据这些资料，可基本排除细菌感染。诊断高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，继发性高尿酸血症，急性痛风性关节炎等。治疗除维持原降压治疗外，停用抗菌素，给秋水仙碱口服，一小时一片，连续应用9片后疼痛消失，红肿明显缓解，后停用。
发烧、白细胞或中性粒细胞升高常常习惯性的被认为是细菌感染，而肺部最容易发生感染，所以这个患者在社区被认为是肺炎用抗菌素治疗就不足为奇了。其实，急性痛风性关节炎没有细菌什么事也可以出现发热和白细胞升高，所以说，发烧的不一定是感染，也可能是痛风。但是，和这个病例一样，一些患者常常被误诊。
高尿酸血症（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）引起的痛风性关节炎、痛风石、痛风性关节畸形、痛风性肾炎和尿酸性肾结石统称为痛风，这个患者就属于急性痛风性关节炎。一般的情况是，着凉后尿酸在关节处形成的结晶，刺激关节形成无菌性炎症，出现红、肿、热、痛。典型的过程是，上床睡觉时还好好的，后半夜因脚痛痛醒，而且越来越重，疼痛剧烈甚至不能忍受。90%的痛风性关节炎首发足拇趾关节。
高尿酸不一定都是吃出来的。人体内尿酸80%来自于正常的细胞代谢，20%才来自于富含嘌呤的食物（比如动物内脏、海鲜、菌类等）。而体内的尿酸绝大部分是通过肾脏排泄的。尿酸产生的多，或者排泄的少，都会出现高尿酸血症。这个患者就是因为慢性肾衰竭，尿酸排泄障碍而出现的高尿酸血症，继而引发痛风，我们称之谓继发性痛风。容易导致肾小管损伤的疾病（比如高血压）或者药物（比如他入院前使用的左氧氟沙星），以及干扰尿酸排泄的药物（比如利尿剂），都可以加重痛风。
高尿酸血症和痛风的治疗是不一样的。高尿酸血症要使用降尿酸药物，但是痛风发作时必须停用，否则加重痛风。痛风发作时可以使用止痛药，甚至激素，但特效药还是秋水仙碱。秋水仙碱还作为诊断性治疗药物，也就是说，当无法鉴别关节炎是痛风性还是其他原因时，可以试用秋水仙碱，如果有效缓解疼痛，则是痛风，如果无效，那就是其他原因。秋水仙碱只能发作时止痛，不能长期使用。
无论是高尿酸血症，还是痛风，小量口服碱性药物小苏打片也许有好的效果。
冬季天寒，又到了痛风的高发季节。老年慢性肾脏病患者出现不明原因的发热和关节疼痛，一定要注意痛风的可能
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