【名称】 十二指肠憩室手术（Operations for Duodenal Diverticulum） 【概述】 十二指肠憩室的发生率较高，占整个消化道憩室的第2位，单发型较多。有2/3位于十二指肠降段。常常很靠近十二指肠乳头，约1/3位于十二指肠第3、4段。大多数憩室位于十二指肠内侧，与胆总管及胰头接近，有的则深埋在胰腺组织中，与胆总管及胰管关系密切，甚至胆总管及胰管直接开口于憩室内。
十二指肠憩室大多数没有症状或无典型的症状。各种症状的发生常与憩室的并发症有关。若憩室发生炎症可出现腹痛，也可能发生出血。十二指肠憩室大多数都可以通过上消化道钡餐X线检查明确诊断。
【适应证】 （1）憩室颈部狭小，有潴留症状，X线钡餐检查发现钡剂在憩室内存留6h
后仍未排空。常发生憩室炎、腹痛，长期内科治疗无效。
（2）憩室出血、穿孔或形成脓肿。
（3）憩室巨大，X线显示＞2cm，总胆管或胰管受压，引起胆胰系统症状者。
十二指肠憩室手术的并发症发生率较高，一旦发生，则比较严重。因而必须严格掌握手术指征。
【禁忌证】 无症状或症状轻微的十二指肠憩室，一般毋需手术处理。 【术前准备】 十二指肠憩室的手术不是一个简单的手术，切忌草率从事。手术前应做好充分的准备工作，除按一般胃肠道手术准备外还应做好下列准备工作：
（1）手术前行X线钡餐检查，确定憩室的具体部位。照片应包括正位、侧位及斜位，必要时需行内镜检查及胆道造影检查。了解憩室与胆总管及十二指肠乳头的关系。清楚地了解憩室的位置、大小，有助于确定手术方式。
（2）术前置鼻胃管。在手术中寻找憩室困难时，可将胃管通过幽门插入十二指肠行充气试验，有助于寻找憩室。
常用的治疗十二指肠憩室的手术方式有憩室切除术、憩室内翻术及憩室旷置术。容易显露及游离的憩室可行切除术，较小的憩室可行憩室内翻缝合术。十二指肠憩室的分离及切除有可能损伤胆管、胰腺或影响肠壁血运或憩室内翻缝合后可能阻塞肠管时可行转流术。
【手术步骤】 （1）切口：一般用右上腹直肌切口，亦可用右肋缘下斜切口。
（2）探查及显露憩室：进入腹腔后，首先要探查上消化道、胆道及胰腺，排除其他病变，再寻找憩室，根据术前检查诊断的部位采用不同的方式来显露。位于十二指肠第3、4段的憩室应切开横结肠系膜寻找。注意不要损伤结肠中动脉。位于十二指肠降部内侧的憩室需解剖十二指肠降部内侧缘与胰腺附着部（图1）。
位于十二指肠降段内后方的憩室需切开十二指肠降段外侧腹膜，将降段与胰头后面游离，向前面翻开寻找憩室（图2）。
如果按上述步骤未能找到憩室，应将胃管通过幽门插入十二指肠，用肠钳夹住空肠起始部，用手捏住十二指肠球部，然后从胃管内注入适量空气使十二指肠充气，憩室被充气而膨胀易于辨认。
（3）憩室的处理：找到憩室后要进行憩室的游离（图3）。用蚊式血管钳沿憩室表面将周围组织分开，分离时要仔细，切勿撕破肠壁或损伤胰管及胆管（图4）。
憩室被完全游离后，从憩室颈部切断（图5）。肠壁上的切口可用0号不吸收线做全层间断
缝合，再加浆肌层缝合（图6）。注意在切除时牵拉憩室不要用力过大，以防黏膜切除过多，缝合后引起肠狭窄。憩室切除后肠壁切口较大者应横行缝合，组织亦不要内翻过多。憩室颈部较细者，亦可沿颈部切开浆肌层，贯穿缝合结扎黏膜与黏膜下层，然后切除憩室再缝合浆肌层。
位于十二指肠乳头附近或胆总管与胰管开口处的憩室切除后，可能会影响该部位的解剖和功能，应同时行胆囊切除。胆总管切开置T形管引流或附加十二指肠乳头部的成形术（图7）。
（4）憩室内翻缝合术：于憩室颈部四周肠壁做一荷包缝合线，用一血管钳将憩室顶入肠腔，然后结扎荷包缝合线（图8）。
图 1
图 2
图 3
图 4
图 5
图 6
图 7
图 8 （5）十二指肠憩室旷置术：行BillrothⅡ式胃部分切除术，将憩室旷置于十二指肠（详见“BillrothⅡ式胃切除术”）。
（6）深埋于胰头组织中的十二指肠憩室处理：纵行切开十二指肠前壁，找到十二指肠内侧壁憩室的开口，用一血管钳插入憩室的底部，将憩室翻入十二指肠腔内，于憩室根部切断，用0号丝线间断缝合关闭十二指肠内侧壁缺损（图9~图11）。
如憩室紧靠十二指肠乳头（图12~图14），则可先做胆总管切开，向下置入支撑导管并通过十二指肠乳头，达十二指肠肠腔，将憩室翻入十二指肠腔内，沿十二指肠憩室根部环行切开憩室壁，因而十二指肠乳头被游离开，图13中的间断粗线表明憩室底部的环形切口，完成憩室的切除后，将支撑导管和乳头置于憩室切除处的缺损处，黏膜对黏膜环形缝合十二指肠乳头和十二指肠后壁，最后缝合关闭十二指肠前壁。
图 9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14 【术后处理】 十二指肠憩室切除术易发生十二指肠瘘。重要的预防措施是维持有效的十二指肠减压。鼻胃管应放置在十二指肠内做持续吸引，维持2~4d。如手术范围较大，或缝合十二指肠壁困难，或病人的营养状态不良，愈合时间较长者，可做空肠造口。其他与一般胃肠道手术相同。 | 
