【名称】 胸腔镜贲门失弛缓症Heller肌层切开术 【概述】 贲门失弛缓症手术方法繁多，以Heller肌层纵行切开术或其改良方法临床应用最广泛。 Heller手术是一种解除贲门括约肌机械梗阻，扩大贲门通路的手术。过去Heller手术要经胸或经腹完成，手术创伤给患者带来一定痛苦，1991年Pellegrini首先将胸腔镜外科技术应用于贲门失弛缓症的治疗。胸腔镜Heller手术具备胸腔镜手术的共同优点，并达到了与常规开胸Heller手术相同的治疗效果，同时胸腔镜食管肌层切开术避免了对食管裂孔大范围的游离，减少了对膈食管韧带的损伤，使抵御反流性食管炎的机制得到保护。同传统开胸或开腹Heller手术治疗贲门失弛缓症一样，VATS食管肌层切开术是否需要追加抗反流的手术也存在着不同的看法。 【适应证】 （1）内科治疗症状改善不明显者，或贲门扩张术后梗噎症状又复现者。
（2）心肺功能储备差，不能耐受常规开胸或开腹手术者。
（3）经腹切口失败者，可以有选择地进行VATS Heller手术。 【麻醉与体位】 全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管或单腔管插入右侧主支气管，保证单侧肺通气。右侧卧位稍前倾。 【手术步骤】 手术开始后改右侧肺通气，在左胸部切3～５个1.5cm的小口。第一个切口位于腋中线第4肋间，是胸腔镜插入孔。在胸腔镜监视下选择其他几个切口。第2和第3个切口分别在腋后线后方第8肋间和腋前线前方第５肋间，用于内镜手术器械和肺牵拉钳进出。若肺萎陷不全或膈肌位置高，贲门暴露不充分，还要补充做1～2个切口。胸腔镜光束对准下纵隔，经腋前线切口插入肺牵拉钳，将左肺下叶向前上方牵拉，暴露并分开肺下韧带，剪开纵隔胸膜，电烙止血。此时纤维食管镜经口插入食管腔内，食管镜顶端向左侧倾斜，使下段食管显露在胸腔镜下。解剖食管表面的脂肪和结缔组织，在膈肌和下肺静脉间选择一点，用90°内镜剥离钩划一表浅直线，沿此线纵行切开食管肌层（图1），逐渐向深层延伸，当达到食管环形肌层时，用90°剥离钩挑起一束环形肌纤维切断，然后沿食管上下两个方向缓慢分离剪断环形肌束，达黏膜下层（图2），一旦黏膜膨出，食管肌层切开会顺利进行，切开长度要达到５～６cm。当施行食管胃交界处肌层切开时，用内镜抓钳上提食管，牵拉钳挤压膈肌，充分暴露贲门，胃侧肌层切开长度0.5～1.0cm。一旦贲门环形肌被切断，食管镜操作者会感到食管胃交界处管腔突然变得宽阔通畅，证明肌层彻底切开。切缘间要有足够的宽度，用抓钳提起食管肌层，在肌层和黏膜间向两侧钝性分离食管，使切开的肌层达到食管周径1/3～1/2，确保黏膜膨出（图3），防止术后切缘肌肉对拢粘连再度出现进食困难。
图1
图2
图3
【主要并发症】 （1）食管黏膜破裂：术中食管黏膜破裂常发生在食管胃黏膜交界处，这个部位食管肌层方向发生了改变，血运丰富，结构显示不清，容易误伤胃黏膜。用内镜牵拉钳将膈肌向腹侧挤压，术野暴露清楚十分重要，操作要仔细。一旦发生黏膜损伤，可经胸腔镜进行黏膜修补或扩大某一切口直视下修补。
（2）出血：同其他脏器的胸腔镜手术一样，切口处容易发生肋间血管损伤。在确定出血部位后，一般用电凝或钛钉夹闭止血。有时分离食管裂孔或食管周围组织也会有小的出血，这些小血管容易止血，来自食管动脉等大的血管分支出血，需要用钛钉夹闭，但食管黏膜下出血忌用钛钉，以防损伤食管黏膜。 | 
