伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。(143)
解析：本条承上文仍论大结胸的证治。
结胸证有三个主要症状，即本条所云: 脉沉而紧，心下涌，按之石鞭，概括称之为“结胸三证”，犹如“麻黄八证”一样，是临床辨证的要点。
伤寒时过六七日，虽未经误下，但治不及时，以致表邪内传入胸，形成“结胸热实”。“结胸”是言其病证，“热实”是言其病性，即热与水结，其病性属热、属实。验之脉诊，见沉而紧，沉脉候里且主水，紧脉为实又主痛，皆是热实结胸当见之脉。患者自觉心下疼痛，触按其病位，则有“石鞭”之感。石硬者，虽寓有夸张之意，但实指其上腹部腹肌紧张坚硬，其疼痛拒按自在言外。这一症状，常见于上腹部急性局限性腹膜炎患者。以上的结胸主脉主证既具，则大陷胸汤势在必用。
通过学习本条“按之石鞭”一语，提醒医者临床凡诊治腹部疾患，包括现代医学缩成急腹症在内，必须进行复诊，亲手切按，以别病症。张仲景的《伤寒论》是比较重视腹诊的，如所云“绕脐痛”，“心下痞鞭，“痛不可近”等，皆是由切按而得知。这是祖国医学传统的诊查病证的方法之一，应当注意继承运用，不可轻视忽略。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(144)
解析：本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别要点。
伤寒十余日不愈，表邪已化热人里，热结在里，必有大便不通等证，此为阳明胃家实之见证。但又见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不和，也即少阳阳明俱病。其治当用大柴胡汤泻下阳明、和解少阳而二经同治。
据理推测，上证既是阳明热结在里，可能见有心下痞满而痛; 少阳受邪，枢机不利，可能见有胸胁苦满等证。因以上证候有类似结胸之处，故当认真加以鉴别。“但结胸无大热者”，是谓结胸因热与水结，水中有热，虽可有发热现象但既不同少阳证的往来寒热，也没有阳明证的大热。大柴胡气结于胃肠，虽可有心下痞满而痛，但按之不确，物证是热与可结胸证则是热与水结于胸胁，故既有心下疼痛，又见按之石硬因其热在水中而被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗，此亦是水热结胸的特征之一。论治无疑当用大陷胸汤泄热逐水破结。
总之，大柴胡汤证与大结胸证确有类似的临床表现，辨证时可从其热型、疼痛性质，以及腹诊等方面，进行鉴别比较。
太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，鞭满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。(145)
解析：本条论述热实结胸兼阳明胃家实的证治。
太阳病重发汗，伤其津液，而复下之，邪热内陷人里。津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，此乃阳明胃家实之证。至于“从心下至少腹，鞭满而痛，不可近”之证，一方面是言其病变范围广; 另一方面是言其既有胀满疼痛的自觉症状，又有按之石硬的他觉见证; 不可近者，谓其腹痛为甚，拒绝旁人近前触按，很类似现今所谓弥漫性腹膜炎的腹膜刺激征。这显系误下邪陷，邪热人里与胸腹间的痰水凝结而形成的大结胸证。因此本证属热实结胸兼阳明腑实。结胸与腑实孰轻孰重，孰急孰缓? 当从证候分析: 其腹痛范围从心下至少腹，较之阳明腑实的绕脐痛为广; 其腹痛性质硬满而痛不可近，较之阳明痞满而痛的病情更重。再者，其热型是“小有潮热”，犹不及阳明的壮盛之势。由此可见，本证结胸重而急，腑实轻而缓。
《经方实验录》作者曹家达对仲景学说深有研究。是书载茶: 某大结胸患者，自以为阳明证，服用大承气汤，药后大便得下，胸腹稍畅。但次日证情如故，仍觉脘腹硬痛，又以为约个胜病，复进承气数剂，元气顿伤，反无效应。后经仔细一辨，让属结胸而兼阳明，改用大陷胸汤而愈。因承气汤仅能泻下阳明之燥热，而并无驱逐水邪之能，若用于大结胸兼阳明腑实证，虽肠胃之燥热可下，但胸腹间水热之邪难除，故非其治也。而用大陷胸汤既可攻水热之结，又兼下阳明之燥，一举两得，施于本证，最为得当，更何况本证结胸证而腑实证轻，因此大陷胸汤更是在所必用。
以上数条，都是论述大结胸的证治。所谓大结胸，是与下文的小结胸证相对而言的。临床辨大结胸，当抓住以下几个特征：一是其脉沉紧有力；二十其病症有硬满疼痛按之石硬之感，切病变范围可由胸至腹而比较广泛，严重程度，亦多兼有大便闭结。同时由于病位的不同，大结胸证又有病势偏于上、偏于中、偏于下的区别。如第139条的大陷胸丸证，“结胸者，项亦强”，是邪结在上之高位；第143条的结胸三证，“心下痛，按之石鞭”，是邪结于中；本条结胸证兼阳明，“从心下至少腹，鞭满而痛，不可近”，病变之广已下及少腹。
昔日曾治一李姓女孩，15 岁，患高热，周身不适与头痛等证，五六日后，突然发生胸腹疼痛，下午发烧更甚。经某医院诊断为急性腹膜炎，并令其住院治疗。其父因经济关系，乃转请中医诊治。诊其脉紧而搏，舌苔黄厚，大便从发病至今未解，小便红赤涩少，不欲饮食，时有语语，皮肤亢热，腹肌板硬拒按。此外感邪热内陷，同水饮相搏，为大结胸证，脉证皆符，当急下之。乃疏大黄、芒硝各6 克，冬瓜子、薏米各15克，甘送末1克(另包)。先顺大黄等药，汤成，内人芒硝火上烊化，再下甘遂末和勾，分二次服。药后约一时许，即泻行，水与大便齐下，约半痰盂，患儿脘腹疼痛顿减，随之腹肌变软，热减退，胃纳亦开，乃令縻粥自养而愈。
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