复杂性肛瘘的治疗对于肛肠外科医生来说仍面临诸多挑战，理想的治疗方法应具备复发率低、恢复快、并发症少等优点，寻求复杂性肛瘘理想的手术方法一直是肛肠外科医生努力追求的目标，西部肛肠盆底翻译小组今天为大家推出的是贵阳中医药大学卢丹医生翻译的瘘管改道保留外括约肌挂线治疗复杂性肛瘘的RCT研究......
引流挂线与瘘管改道保留外括约肌挂线治疗复杂性肛瘘：一项随机对照研究
原文出处：Dis Colon Rectum 2019; 62: 980–987
编译：卢丹译，陈文平审校
肛瘘是最常见肛肠病之一【1】。尽管瘘管切开术对于简单肛瘘的治疗来说已经足够，但对于复杂性肛瘘来说，由于病变常累及大部分肛门外括约肌【2】，这需要更高明的方法来应对这一挑战【3】。复杂性肛瘘(complexanal fistula , CAF)最理想的治疗方法应具备复发率低、恢复快、并发症少等优点【4】。CAF的治疗方法有括约肌保留术式（避免术后大便失禁(fecalincontinence , FI)的发生），包括引流挂线、推移瓣、LIFT、激光瘘管闭合术、视频辅助下肛瘘治疗、肛瘘栓等【5-8】。希波克拉底首次描述了挂线在肛瘘治疗中的应用【8】。与其他很多肛瘘的确定性治疗方法相比，传统观点认为引流挂线是非决定性治疗肛瘘的第一步，但最近研究表明引流挂线也可作为CAF的确定性治疗【6，9-10】。根据我们的经验，引流挂线是治疗CAF确定性治疗方法，复发率约为10%，其他学者报道复发率分别为6%和7%【6，9-10】。引流挂线作为肛瘘的确定性方法，其机制尚不明确。这可能是因为引流挂线可逐渐侵蚀其穿过的瘘管和括约肌，或将内口向外移位远离肛管高压区，正如前所述，该方法可使瘘管愈合【9】。当瘘管病变累及超过30%的外括约肌时通常需放置挂线【12】。瘘管改道可保护外括约肌并加速伤口愈合。Mann和Clifton【13】首次采用移位技术治疗高位肛瘘，将括约肌外侧部分的病变改道至括约肌间以快速修复外括约肌，结果显示该技术可加速伤口愈合并可保护肛门自制。本研究旨在通过愈合时间、术后疼痛、复发和肛门失禁等方面的观察，评价引流挂线和瘘管改道后保留外括约肌挂线治疗CAF的疗效。我们假设对瘘管进行改道，只对内括约肌进行挂线，而完全保留外括约肌，这将有助于加快愈合，减少术后复发率和自制功能障碍的发生率。尽管Zbar等【14】进行了相类似的随机试验以研究改道术式的效果，但该作者采用的是内括约肌保留术式，而我们采用的是外括约肌保留的术式。我们认为，将肥厚的外括约肌移除在挂线环之外，通过保留外括约肌纤维，可加速愈合、降低术后肛门失禁的发生率。本研究为2017年2月至2018年2月在曼苏拉大学医院结直肠外科行手术治疗的CAF患者进行单盲、随机对照的研究。该研究方案已获得曼苏拉医学院的机构审查委员会的批准，试验注册号为NCT03636997。纳入标准：年龄<65岁的CAF成年患者。CAF定义：高位经括约肌肛瘘(病变累及超过30%的外括约肌)、括约肌上型肛瘘、括约肌外型肛瘘或马蹄形肛瘘【3】。排除标准：单纯性肛瘘；急性肛周脓肿；继发于IBD的肛瘘；性传播疾病、恶性肿瘤或放疗病史患者；相关肛门疾病，如痔疮、肛裂、直肠脱垂或恶性肿瘤；既往肛瘘手术史；合并大便失禁症状。详细采集病史，包括主诉、持续时间、既往治疗史、手术史、用药史，是否存在肛门疼痛及便秘情况。采用Wexner失禁评分评估大便失禁程度【15】。患者取左侧位检查，观察肛缘外口的数量和位置，排除相关的肛周疾病。指诊可排除合并肛周的疾病，评估括约肌功能。肛门镜检可排除相关的肛门直肠病变。根据我们中心的常规要求，所有患者需行MRI瘘管造影以评估肛瘘的分型和复杂程度，探查瘘管分支和肛提肌上病变的拓展情况。纳入患者随机分为两组，第1组为引流挂线，第2组为瘘管改道后挂线，仅挂内括约肌，保留外括约肌。采用在线随机软件(www.randomization.com)进行随机化，使用信封法进行分配方案隐藏。本研究为一项单盲研究，因为患者知情同意参与研究，对分组情况并不知情，仅有手术医生知道研究方案及分组。所有参与的研究者已签署知情同意书，并对整个手术流程、潜在的获益及并发症都已知情。在手术前一晚，所有患者以灌肠的形式进行简单的机械肠道准备，并在术前12小时限制液体摄入。手术由3名具有经验的结直肠外科医师完成。患者取改良截石位，采用脊髓麻醉，诱导时静脉注射1 g头孢噻肟。置入肛门镜，通过肛瘘的外口注入碘伏以判定内口的位置。随后，用可塑形的金属探针自外口探入，在探针的轻柔引导下自内口探出。沿着外口用电刀剔除瘘道，直到暴露出外括约肌为止。随后，将1号丝线(EgySilk丝线，Taisier-Med集团，埃及开罗)系在探针末端，将探针轻柔的从内口穿出。第1组 (传统引流挂线组) 丝线环绕瘘道、外括约肌及内扩约肌行松弛挂线引流，尾端打结。第2组 (瘘管改道后保留外括约肌挂线组)丝线穿过瘘管后，血管钳沿括约肌间隙钝性分离至瘘道平面(图. 1A)，将外侧丝线在括约肌间拖出（将外括约肌外侧瘘道改道至括约肌间）（图. 1B和C)，挂线仅环绕内括约肌进行打结，保留了外括约肌（图. 1D和E)。瘘道穿经外括约肌出采用3/0可吸收线(薇乔线，爱惜康，强生，新泽西州萨默维尔市)缝合 (图. 1F)图1.A:在括约肌间解剖游离。B、C: 将挂线改道至括约肌间平面。 D：瘘管改道后挂线仅环绕内括约肌。E：打结后挂线松弛环绕瘘道和内括约肌。F：闭合瘘道穿经外括约肌的处。 EAS =肛门外括约肌。
术后评估和随访
术后24小时采用视觉模拟评分法(visual analoguescale, VAS)对术后疼痛进行评估，0分表示无痛，10分表示剧痛。病人在术后第二天出院，每8小时坐浴一次，每次便后也需坐浴一次。术后一周需使用泻药防止硬便，以免引起出血及疼痛。门诊随访时间为1、 2周，术后第1个月、3个月和6个月。患者在随访期间由一名外科住院医生和一名结肠直肠外科顾问进行评估，他们对研究方案及分组不知情。每次随访记录肛门伤口愈合程度、肛瘘复发、并发症及大便失禁的情况。术后1周，采用VAS评分进行疼痛评估。术后1个月采用Wexner失禁评分进行自制功能评估，并采用简洁的问卷调查评价手术对身体、社交、性生活这三种生活方式的影响。两组研究中，挂线均放置至自动脱落。如果术后3个月未脱落，则需再次入院行残余瘘管切开(行瘘管切开术)，去除挂线。观察指标
本研究的主要观察指标是，当挂线自行脱落或残余瘘管切开去除挂线后瘘管完全愈合所需的时间。另一主要观察指标为治疗失败率，包括病变持续存或肛瘘复发。创面完全愈合定义为创面完全上皮化，检查时未发现外口或肛周的分泌物。病灶持续存在定义为肛瘘完全愈合超过6个月【17】。复发定义为手术去除或挂线自行脱落后1年内出现瘘管的临床表现【18】。次要观察指标包括手术时间、术后疼痛、术后并发症(大便失禁)和对生活的影响。我们在各组主要研究终点(肛瘘愈合时间)的基础上估算了研究所需样本量。基于前期的随机试验【14】，（对比了传统引流挂线和保留内括约肌的瘘管改道挂线术），我们假设传统引流挂线治疗的平均愈合时间是12周，瘘管改道后保留外括约肌挂线术是9周。因此，计算所需最小样本量为56例，平均分为两组，检验效能为80%，检验水准α为5%。为了弥补失访和研究脱落造成的损失，最终本研究纳入60名患者。样本量计算采用专门的样本量和检验效能在线计算软件(http://clincalc.com/Stats/SampleSize.aspx)进行计算。采用SPSS(23.0版，IBM公司，阿蒙克市，纽约)统计软件进行数据处理和分析，连续变量用均数±标准差或中位数置信区间表示，分类变量用百分百数表示。连续变量用T检验用于，分类变量用Fisher精确检验或χ2检验，P值<0.05具有显著统计学意义。102例初诊为肛瘘的患者中， 60例CAF患者纳入本项前瞻性随机临床研究。纳排标准详见CONSORT流程图(图2)。本研究纳入男性56例(93%)，女性4例(7%)，平均年龄43±11岁(范围19-60岁)。随机分为两组，第1组采用传统挂线引流，第2组采用瘘管改道后保留外括约肌挂线术。所有患者(100%)自诉肛周有分泌物，46例(77%)伴肛门疼痛，12例(20%)伴肛门瘙痒。平均病程为11±7月(范围1-24月)。糖尿病5例(17%)，高血压3例。根据MRI报告显示，56例(93%)患者为高位经括约肌型肛瘘，2例(3%)为马蹄形肛瘘，2例(3%)为括约肌上型肛瘘。21例(35%)患者外口位于前侧，29例(48%)位于后侧，9例(15%)位于两侧，1例患者的外口超过1个。所有患者在齿状线附近均有一个单一的内口。两组患者年龄、性别、临床表现、肛瘘类型差异无统计学意义，详见表1。第1组平均手术时间明显短于第2组(29.8 ± 4.3 vs43.8 ± 4.5分；p <0.0001).第1组24小时平均疼痛VAS评分为8.1 ± 1.6分，第2组为5.3±1.3分 (p < 0.0001)。同样，第1组术后1周的平均疼痛VAS评分(5.5±1.6)明显高于第2组(3.3±1.3)，p < 0.0001)第1组有5例(17%)患者出现并发症：2例肛门出血，3例轻度肛门失禁。第2组有2例 (7%)轻度肛门失禁(表2)。两组均为轻度肛门失禁，两组间Wexner大便失禁评分无显著性差异(第1 组Wexner评分均值为0.56±1.3，第2组为0.4±1.06；p = 0.6)。所有患者为暂时性的大便失禁，3个月内均自行改善。第1组所有患者(100%)在去除挂线后，均需行二期瘘管切开术（切开残余瘘管），而第2组仅有2例患者(7%)需行二期瘘管切开术(p < 0.0001)。第1组完全愈合时间为103±47天(范围35-240天)，明显长于第2组(46±18天；范围19-90天) (p < 0.0001)；第1组9例，第2组29例，12周完全愈合；1组19例，第2组1例，24周完全愈合(p < 0.0001)。第1组中有2列患者(7%)超过 24周（6月）才完全愈合，持续存在肛瘘。平均随访12±3个月(范围10 ~ 19个月)后，第1组4例(13%)，第2组1例(3%)病灶持续存在或肛瘘复发(p = 0.35)。肛瘘复发的类型为经括约肌型肛瘘3例(均为第1组)，括约肌间型肛瘘2例(每组各1例；表2)。如表3所示，两组患者在术后1个月对生活方式的影响基本相当，在身体，社交和性生活方面均无显着差异（p 值分别为0.7，0.59和0.67）许多外科医生认为，引流挂线是CAF治疗的第一步【8】。然而，它也可以作为CAF的确定性治疗，既往研究【6,9-11】显示其成功率<90%。在这个前瞻性随机试验中，我们纳入了60例经MRI确诊的CAF患者。绝大多数患者为中年男性，正如前所述【19】，这与我们中心肛瘘多好发于男性是相吻合的。我们排除年龄大于65岁的患者，因为他们有可能存在一些影响术后肛门伤口愈合的并发症。此外，老龄化可能会对肛门括约肌和肛门功能产生影响，超过 65岁的患者大便失禁率较高，这可能会影响研究结果。同时我们考虑老年患者依从性较差，会导致失访率增高。患者随机分为两组。第1组采用包括内括约肌和外括约肌的传统引流挂线，而第2组采用瘘管改道后保留外括约肌挂线治疗。前期很多研究【14，20，2】评估了瘘管改道治疗高位CAF的疗效。然而，本研究是第一个比较传统引流挂线与瘘管改道后保留外括约肌挂线的随机试验。与传统引流挂线术相比，瘘管改道后保留外括约肌挂线明显缩短伤口完全愈合的时间，前者痊愈时间＞3月，后者平均愈合时间约为6周，这与Lim等【20】的研究相一致，比Buchanan等【21】报告的愈合时间（9月）短。然而，这是由于Buchanan等【21】报道的30%患者是继发于克罗恩病的肛瘘，所以该研究愈合时间较长的原因是不足为奇的。在我们的试验中，对于采用保留外括约肌挂线治疗的患者中，超过 95%的患者在治疗后3月内完全愈合，而大部分接受传统引流挂线的患者需要6月才能完全愈合。瘘管改道后愈合快速的原因是因为挂线仅环绕内括约肌，保留了外括约肌，因此，穿过挂线的肌肉纤维量较少，就会加速瘘管的切割和挂线的脱落，这一过程仅需几周即可实现。随着瘘管的逐渐愈合，改道组有2例患者需行二期肛瘘切开术，而传统引流挂线组所有患者都需行2期手术，切开残余瘘管组织并去除未脱落的松弛挂线。这一过程将延长自第一次手术开始的总体愈合时间。之前的研究中尚未涉及瘘管改道的术后疼痛问题。我们发现保留外括约肌挂线治疗术后疼痛明显少于传统挂线。这一现象是合理的，因为与传统流挂线组相比，改道后保留括约肌挂线仅涉及更少的组织，后者挂线环内包含了更多的肛门括约肌纤维。据报道，挂线对外括约肌纤维的牵拉可引起患者的不适【22】。两组间失禁率和术后失禁评分无统计学意义。这一发现与之前报道的随机试验【14】结果相一致，该试验发现传统挂线和保留内括约肌挂线之间的术后失禁率相似。在我们的研究中，保留外括约肌挂线失禁的发生率为7%，与文献报道的保留内括约肌挂线术后失禁的发生率（6%）接近，然而仍高于Lim等【20】报道的分期引流挂线术后失禁的发生率（3.8%）。我们的研究及其他之前的研究【18,20】报道的大便失禁均为轻微失禁，大多数为气体失禁，并且是暂时性的，几月后会自行好转。同样，两组术后并发症发生率相当。随访中，传统引流挂线组中2例患者病变持续存在，需要在手术室中重新处理挂线，而保留外括约肌挂线组患者均未出现持续性肛瘘。传统引流挂线组有2例肛瘘完全愈合后6个月内复发，而改道组有1例复发。两组复发率无明显差异，与既往研究【14,20】结果一致。瘘管改道后保留外括约肌挂线组唯一的缺点是手术时间比传统引流挂线组长，但这是合符情理的，因为在精细的解剖、瘘管的改道和外括约肌的修复上均需花费时间。尽管肛肠手术的术前预防性的使用抗生素没有确切的益处，ASCRS指南【23】也未推荐，但我们在本研究中仍预防性的使用抗生素。因为基于我们的经验，我们认为预防性的使用抗生素很重要，尤其是对于那些合并有糖尿病的患者。最近的一份进展报告显示，肛瘘术前仍需预防性静脉注射广谱抗生素【24】。本研究的局限性为单中心研究，样本量较少。因此，需要多中心研究进行长期的随访以确定试验的初步结果。本试验为单盲研究，因为手术医生和结果评估者都知道所执行的流程。大部分患者为男性，女性肛管较短、肛门括约肌较薄弱，易导致肛门失禁的发生。患者的BMI数据不完整，因此我们无法评估肥胖对两组手术结果的影响。保留外括约肌挂线与传统引流挂线相比，具有恢复快，疼痛少的优点。两组在术后并发症、复发率及对生活方式的影响方面均无差异。
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