复旦大学循证护理中心，复旦大学附属儿科医院，复旦大学附属肿瘤医院
用于促进研究成果被采纳的理论、模式及概念框架超过100种，覆盖的学科包括社会学、管理学、健康行为学等领域。本文遵循逻辑性、适用性、有效性及适宜性４个原则，选择５个比较常用的促进证据向临床转化的理论模式进行介绍，为研究者开展证据转化提供指导。
图1 KTA知识转化框架
KTA知识转化框架是由加拿大Ian Graham和Jo Logan的研究团队在全面检索文献的基础上，以计划变革理论为理论依据，于2006年提出，旨在为政策制定者、管理者、实践者、研究者、患者甚至公众将研究结果应用于实践中，促进知识转化与实践变革，改善临床照护质量及患者健康提供概念框架。该框架将知识转化视为一个动态的循环过程，包括知识产生和知识应用２个环节：优点：
KTA框架为知识转化提供了概念清晰、过程流畅、逻辑关系明确的概念框架，自2006年提出后，已被广泛应用于众多领域的循证实践中，证实了该框架在推动证据转化中的有效性。尤其是该框架解决了证据来源的情景相关性与具体临床情景差异性的矛盾，引入了“裁剪（tailoring）”这一核心概念，通过对多元化证据及干预措施的不断裁剪，形成符合具体情景和利益关联人需要的证据产品和推动干预措施被执行的变革策略，大大提高了该框架对不同实践环境的适用性和适宜性。KTA框架也有一些局限性，如该框架二维线性的表述限制了证据在不同层面（个体、团队、机构层面）的转化，而对证据应用过程各个环节的界定也在一定程度上限制了使用者的灵活使用，易导致机械地按照其步骤简单地进行知识转化。此外，该框架对研究者和实践者之间的密切合作提出了很高的要求，这也为该框架的应用带来了挑战。OMRU是由加拿大渥太华大学Logan和Graham通过文献回顾及对变革过程的反思，以变革理论为依据，于1998年提出，2004年及2006年再次更新，旨在为研究成果应用及促进实践及组织变革提供框架和指导。该模式强调知识转化过程中的核心包括基于证据的变革、潜在采纳者、实践环境、干预措施、变革采纳和结果评价６大关键因素。该模式认为知识转是一个动态、互动的过程，包括３个阶段：评估、监控和评价。评估阶段：将证据应用于实践之前，应当先从基于证据的变革、潜在采纳者和实践环境３个方面评估证据应用的障碍和促进因素；
监控阶段：在第一阶段障碍和促进因素评估的基础上，制定适宜于特定情景的干预方案，包括对阻碍因素的控制和管理、发展促进证据转化的干预实施策略、定期随访，以及时识别证据应用过程中的问题，并持续监控干预方案的实施，提高实践者采纳证据的意愿、直至真正采纳；
评价阶段：评价证据应用后的效果和影响，评价证据应用对患者、实践者及系统的影响。
优点：
该模式清晰阐述证据应用中从评估、监测到结果评价的全过程，而且该模式适用于不同层面变革的推动，包括个体、团队、机构、系统等。此外，该模式虽然整体上呈线性结构，但所有关键要素之间并不是单向关系，而是相互影响的过程。缺乏对干预策略实施过程的详细描述及未阐述如何促进干预措施在不同情境下实施等，因此，应用该模式指导不同层面的变革时尚存在一定的局限性。
卫生服务领域研究成果应用的行动促进框架，即PARIHS框架由伦敦皇家护理学院研究所的Kitson等以计划变革理论为依据，于1998年提出，并在2008年进一步修订，旨在为卫生保健领域研究成果的转化和应用提供三维矩阵概念框架。PARIHS框架的核心观点认为循证实践行动的成功与否取决于证据水平及性质、证据应用的组织环境和证据转化为实践的促进措施三大核心元素，即SI＝f（E,C,F）：SI（successful implementation）即为研究结果的成功应用，
E（evidence）指证据，研究证据、临床专业人员的经验、患者及照护者的经验及当地的数据和信息均可以作为证据的来源；
C（context）指证据实施时的组织环境，涵盖多项亚元素，包括组织文化、领导力及评估机制等；
F（facilitation）是促进因素，即促进循证实践开展的途径和方式，包括促进者自身特点、促进者的角色定位及促进的方式；
f（function）指证据、环境以及促进因素三者之间关系的功能状态；
以上三大元素，即证据、组织环境及促进因素构成了PARIHS的三维立体矩阵框架，E、C、F分别为矩阵图的长、宽、高，以中心点分割而成的８个象域，分别代表三大元素从高级到低级的不同组合，适用于各种循证实践的情境。PARIHS框架为明确推动证据应用过程中的关键变量提供了三维立体框架，该框架既清晰描述了影响证据应用的三大核心元素，又阐述了三大元素之间相互依存关系，为不同证据水平、不同组织环境、不同促进因素下推动证据转化提供了思路和框架。但该框架对各核心元素及亚元素的评价缺乏具体、详细的方法学研究，影响了该框架在实践中的可操作性，且三个核心元素之间如何相互影响也需要在实践中进一步检验。复旦循证护理实践路径图是由复旦大学JBI循证护理合作中心主任胡雁教授及其团队在多年循证理论及实践研究的基础上于2015年提出，旨在为促进证据传播及实践应用提供框架和路径。
该路径图强调循证护理实践是一个不断循环的过程，包括证据综合、证据传播、证据应用及证据生成４个环节，从临床情景分析出发，针对实践问题，科学、系统地检索、评价及整合现有的最佳证据，采取有效的方法促进证据在机构层面和个人层面的积极传播，并推动证据在实践中的应用，在证据应用阶段应充分考虑临床情景、患者意愿、专业判断、以及成本费用等作出判断，对具备应用条件的证据，进行试点应用及后效评价，将证实有效的证据植入到护理系统中，对存在的问题转入下一个循环或开展原始研究。 该路径是国内首个循证护理实践框架图，该路径图有效地将证据应用与开展原创性研究密切关联，对无法用循证解决的问题、证据应用尚不具备条件、或植入护理系统后产生的新问题，应通过进一步的科研究产生新的证据，为护理人员解决临床问题提供了清晰的研究路径。该路径图的有效性尚需要更多实践验证和完善，且路径图过于详细的细节描述限制了使用者的灵活使用，使用者应避免按照其步骤简单、机械地转化。基于证据的持续质量改进模式图是由复旦大学JBI循证护理合作中心周英凤、胡雁等于2017年提出的，该模式图以持续质量管理PDCA循环原则作为指导，遵循循证理念和业务流程管理思路，将循证与持续质量改进相融合，旨在为推动证据应用，促进临床质量持续改进提供思路和方法。该模式图的核心是将循证理念融入到持续质量改进中，将持续质量改进的全过程分为4个阶段（即证据获取、现状审查、证据引入及效果评价）、12个步骤构成，以流程的方式阐述了针对临床实践中的问题，科学地检索及评价现有的证据，并制定基于证据的质量审查指标，通过现状审查，明确实践与证据之间的差距，通过对具体情境的障碍因素分析，构建针对性的策略，推动证据向实践的转化，缩短实践与证据的差距，最后通过对证据应用后的效果评价，明确证据应用对系统、实践者及患者的影响，并对存在的问题转入下一个循环，以不断解决临床问题，推动临床护理质量持续改进。该模式图在国内首次将循证理念融入到护理人员最熟悉的持续质量改进中，搭建了证据和实践之间的桥梁，为实践者将证据融入临床实践、促进临床护理质量持续改进提供了框架和流程。该模式图在复旦大学循证护理中心开展的“证据转化与临床应用工作坊”中作为模式框架，指导证据应用项目的开展，证实具有较好的适用性和有效性。该模式图过于流程化的描述仍然有可能限制护理人员在证据应用中的灵活性和创造性，在使用该模式图时应避免机械性照搬，避免证据应用形式大过内容。（未完待续）
本文节选于：周英凤,朱政,胡雁,邢唯杰,顾莺,张晓菊,陈瑜.推动证据临床转化(二)如何选择知识转化理论模式[J].护士进修杂志,2020,35(08):707-712.
