间者并行， 甚者独行——— 《伤寒论》 表里先后论治及其临床运用探微

吴彬才1杨柳1刘亚雄2袁振仪1王建国1毛以林3

1 前言

“间者并行， 甚者独行” ［1］ 语出 《素问· 标本病传论篇》: “谨察间甚， 以意调之。 间者并行，甚者独行。” 唐· 王冰注解为 “间， 谓多 也。 甚，谓少也。 多， 谓多形证而轻易; 少， 谓少形证而重难也。” ［2］ 也就是说:患者症状繁杂且其病较轻时而可以采取主症兼症同时治疗的法则; 当患者症状单一而病势危急时当运用专一有力的治疗方法或者急则治其标、 或者缓则治其本。 故明· 张景岳注解本句时谓为 ［3］ “病浅者可以兼治， 故曰 并行。 病甚者难容杂乱， 故曰 独行。” 清· 薛雪承其旧旨，有所发挥， 解为［4］ :“间者， 言病之浅。 甚者， 言病之重也。 病浅者可以兼治， 故曰并行; 病甚者难容杂乱， 故曰独行。 盖治不精专， 为法之大忌， 故当加意以调之也。 又病轻者， 邪气与元气互为 出入， 故曰 行; 病 甚 者， 邪 专 王 而 肆 虐， 故 曰 独行。”

清· 高士宗则直接论述到治法治则， 对于临床临证尤有指导意义 ［5］ : “如邪之有余不足， 叠胜而相间者， 则并行其治。 并行者， 补泻兼施， 寒热互用也。 如但邪气有余， 正气不足而偏甚者， 则独行其治， 独行者， 专补专泻， 专寒专热也。”

然笔者阅诸先贤之方案， 又加验之临床， 认为“间者并行， 甚者独行” 一语实为论述对治疗疾病时先治与后治或同治的选择， 是 “治病求本” 与“三因制宜” 的精髓体现。 而 《伤寒论》 是中医临证万世之准绳， 其中 对 “间 者并行， 甚者独行”思想体现尤为深刻， 限于精力与篇幅， 未敢求全，故择其表里先后为法以求验证于 “间者并行， 甚者独行” 遂在前贤与同侪学者研究之基础上提出如下之观点， 以求抛砖引玉， 就正于诸方家。“治 则 ” 一 词 始 见 于 《素 问 · 移 精 变 气 论篇》［1］ :“无失色脉， 用之不惑， 治之大则。” 同时

《黄帝内经》 一书对中医临床治则治法所的基本内容进行了纲领性的论述并提出了标本缓急、 治病求本、 调整阴阳、 扶正祛邪、 因势利导、 三因制宜、治未病等至今仍极具指导意义的常用法则 ［6，7］ 。 而“表里先后” 之治则完整体现了 “间者并行， 甚者独行” 的论治思想， 临证之时当 从复杂多 变的病证中分清主次， 然后确定治法的主次与偏重。 正如

《素问· 标本病传论篇》 提出的 “知标本者， 万举万当; 不知标本， 是谓妄行” ［1］ 。 一语道破天机，灵活体现了处理疾病过程中重点突出、 措施有节的治疗步骤， 也是对 “治病求本” 原则的进一步发展。 而在 《伤寒论》 一书中， 仲圣结合其临床经验， 充分体现了表里先后标本缓急的原则， 也是对“间者并行， 甚者独行” 临床运用的充分发展［8］。

中医有谚云 “百病起于感”， “风为 百病之长”。 故我们从中可以窥看出临床上遇到的病证往往是以表里同病者居多。 然兼夹之病， 既有表里之分， 亦多有先后之别， 或有轻重之差， 更有缓急之异。 临证不可不慎。

2 间者并行， 表里同治

病邪为患， 有如兵乱， 往往内忧外患同现 ［9］ 。如临床常见之新感外邪， 表证未除， 诱发藏腑生患;或是藏腑本虚， 邪气又凑， 而致表里同病， 故治亦当 因病制宜， 采取表里同治之法， 也是 “间者并行” 治则的具体体现。 但因临证之时有因人因时因地之不同， 所以在表里同治时， 仍有偏表，偏里和表里并重的临床用药差别， 为医者不可不明鉴。

2. 1 表实里虚， 遵 “间者并行”: 当 解表补虚同施

“太阳病， 外证未除而数下之， 遂协热而利，利下不止， 心下痞硬， 表里不解者， 桂枝人参汤主之。” ［10］ 此为表证误下以致表热未解而中 气已伤，泻下不止， 此乃中阳不振， 脾虚寒湿之下利， 同时兼表寒未解， 故曰 “协热而利”， 此属表里同病，治当表里双解。 本证虽为表里同病， 但以虚寒下利为主， 故方用人参汤温中散寒、 补益脾胃复其中焦升降之职而下利止， 又以桂枝辛温通阳而散肌表之邪而除肌表之证。

“少阴病， 始得之， 反发热， 脉沉者， 麻黄细辛附子汤主之。” ［10］ 据论可知少阴病脉沉者本不当发热， 今又见发热者当是太阳表证未除， 同时因为太阳、 少阴互为表里， 故此是表里俱病 “太少两感” 之证: 即证见少阴里虚之脉， 但尚未见下利清谷、 手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证， 即少阴阳气虽虚而尚不太甚， 所以表里同治， 重用 附子温肾阳， 麻黄散表寒， 细辛通透内外， 以达成表里双解之功。 对于更见 “下利清谷” 之症 《伤寒论》 明示当以 “四逆汤辈” 治之， 切勿可混淆。

“太阳病， 发汗， 遂漏不止， 其人恶风， 小便难， 四 肢 微 急， 难 以 屈 伸 者， 桂 枝 加 附 子 汤 主之。” ［10］ 此为太阳病发汗太过而致阳虚漏汗但表邪依旧未能解除的证治法则。 据桂枝汤调护法可知太阳病用桂枝汤发汗之法当 取遍身微微若有汗出为佳。 又 “阳加于阴谓之汗”， 故若大汗淋漓必定伤阳耗阴， 故此属阴伤阳耗、 阳虚为本， 而治当以扶阳固表为上， 方用桂枝加附子汤外解肌表和营卫、内扶阳气祛寒邪而愈 ［11］ 。

2. 2 表里具实， 遵 “间者并行”: 当 解表攻里并行

“太阳中风， 脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之。 若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之， 服之则厥逆， 筋惕肉哨， 此为逆也。” ［10］ 此为风寒郁闭于外、 邪热内犯于里， 若先单以解表之法则有助长里热之弊; 若先单以清解里热之法则又不仅表不能解， 还有引邪入里之嫌， 故用大青龙汤解表清热， 双管齐下， 是为峻剂; 又因此证主症为 “不汗出而烦躁”， 表证偏重， 故治虽谓表里双解， 但仍偏重于表 ［12］ 。 由于大青龙汤发汗峻猛， 须表里俱实方可使用， 故谨告 “若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之” ［10］ 之禁忌; 乃 “脉微弱” 是里虚， “汗出恶风” 是表虚， 表里有虚皆不可用大青龙汤。 若误用， 则大汗阳亡阴竭， 变证丛生， 手忙脚乱。

“太阳病， 桂枝证， 医反下之， 利遂不止。 脉促者， 表未解也， 喘而汗出者， 葛根黄芩黄连汤主之。” ［10］ 本当用桂枝汤外解其表而却误用下法， 以致表邪将欲内陷入里化热， 热逼大肠而下利; 又肺与大肠相表里， 将欲内陷之邪与体内抗邪之阳气相争不下而致脉转急促， 邪热迫肺则喘而汗出， 用葛根黄答黄连汤清热坚阴止利， 兼以解肌透表 ［13］ 。

“伤寒六七日， 发 热微恶寒， 支节烦疼， 微呕， 心 下 支 结， 外 证 未 去 者， 柴 胡 桂 枝 汤 主之。” ［10］ 太阳少阳二阳并病， 不论日 久， 只要仍见有发热微恶寒， 即表明表邪尚存， 且支节烦疼亦为有邪在表之征; 而微呕、 心下结等症状是外邪已入少阳; 而其强调 “微恶寒”、“微呕” 实为说明邪气初入少阳而症状亦轻 ［14］ 。 故采用小柴胡汤与桂枝汤原剂量各半组合成方， 双解太少二阳并病之轻证。 是为垂范后世之佳作。

2. 3 表里虚实寒热错杂者， 遵 “间者并行”: 当解表和里、 补虚泻实、 寒温并用

“伤寒中风， 医反下之， 其人下利日 数十行，谷不化， 腹中雷鸣， 心下痞硬而满， 干呕心烦不得安， 医见心下痞， 谓病不尽， 复下之， 其痞益甚，此非结热， 但以胃中虚， 客气上逆， 故使硬也， 甘草泻心汤主之。” ［10］ 此为 伤寒误下而致表邪内 陷，胃有虚热， 肠有实寒， 治以甘草泻心汤解表和里、清上温下而解 ［15］ 。 而与之相类的还有附子泻心汤、半夏泻心汤、 生姜泻心汤与黄连汤等， 均采用了寒温并用之法， 以求得上下同治， 胃肠同安。

“伤寒六七日， 大下后， 寸脉沉而迟， 手足厥逆， 下部脉不至， 喉咽不利， 唾脓血， 泄利 不止者， 为难治， 麻黄升麻汤主之。” ［10］ 伤寒误下而致表寒之邪陷于上， 邪热郁于胸肺、 入里伤阳于下导致脾与肠虚寒不适 ［16］ 。 虚实寒热错杂并见， 是为“难治” 之症。 故用麻黄升麻汤解表和里、 发越郁阳、 清上温下。

3 先解其表， 后治其里

“兄弟阋于墙， 外御其务。” ［17］ 中 医法象于天地自然人事， 故也依此道理而定其法则， 权衡病势病情之轻重而当以驱邪为要务。 见有表邪者当尽可能先解其表， 绝其引动内邪之患， 表邪一解， 内邪自可缓攻以图其功。

3. 1 表里同病， 以表证为主、 为急时， 遵 “甚者独行”: 当先解其表、 后治其里

“太阳与阳明合病， 喘而胸满者， 不可下， 宜麻黄汤。” ［10］ 此为太阳阳明合病， 以喘为甚， 而并未见里实之症， 仍以表证为主， 故先解其表; “阳明病， 脉 浮， 无 汗 而 喘 者， 发 汗 则 愈， 宜 麻 黄汤。” ［10］ 此为表受寒邪郁闭肺表而其里实之证尚未酿成， 故仍以麻黄汤先发汗以解其表［18］ ;

“太阴病脉浮者， 可发汗， 宜桂枝汤。” ［10］ 为太阴病兼有表证， 虽病至太阴， 但其里虚不甚， 且其脉浮: 或为病势向外、 或为病邪仍在表， 故宜解表为先而治以桂枝汤取微汗 ［19］ 。

同时仲圣明确提出 “太阳病， 外证未解， 不可下也， 下之为逆， 欲解外者， 宜桂枝汤。” ［10］ 示人可知表证不解而用下法将致使邪气内陷于里而引起上喘 下 利， 胸 满 痞 结 等 变 证 丛 生。 故 此 明 示“下之为 逆”， 但学者切 不可单 拘 泥于 “下之为逆”， 而当于此之处触类旁通、 举一反三， 《内经》有 “虚虚实实” 之诫， 后世医家有 “闭 门 留 寇”之论， 当都是此语之明证 ［20］ 。

3. 2 表里同病， 以实热证为主时遵 “甚者独行”:当先解其表、 后治其里

“伤寒脉浮， 发热无汗， 其表不解， 不可与白虎汤。 渴 欲 饮 水， 无 表证 者， 白 虎 加 人 参 汤 主之。” ［10］ 此为太阳与阳明合病， 然其表证并未解除，乃因其仍有 “脉浮、 发热无汗” 故切勿可用清热重剂之白虎汤， 误用可致寒邪内伏， 变证立生 ［21］ 。何时当用? “渴欲饮水， 无表证者” 方可用之。“太阳 病不解， 热结膀胱， 其人如 狂， 血自下， 下者愈。 其外不解者， 尚 未可攻， 当 先解其外;外解已， 但少腹急结者， 乃可攻之， 宜桃核承气汤。” ［10］ 此乃太阳之邪热循经内陷膀胱， 与素体之瘀血相互胶结而成 “下焦蓄血瘀滞膀胱证” ［22］ 。

初起之时因其瘀热胶结尚轻浅， 故仍有 “血自下”之可能， 既然里证不重， 那么还是以先解表为要;唯其表解而 “少腹急结者” 里未解乃可以桃核承气汤邪热逐瘀; 也可认为是步步为营之法。

“伤寒大下后复发汗， 心下痞， 恶寒者， 表未解也。 不可攻痞， 当先解表， 表解乃可攻痞。 解表宜桂枝汤， 攻痞宜大黄黄连泻心汤。” ［10］ 伤寒误下不仅表证不可除， 反可使邪热内结于心下导致气机痞塞而形成里热痞证; 但其表证犹存， 故治仍当以解表为先， 再攻其里， 以免益加引邪内陷， 胶着不解， 变生它患。

3. 3 表里同 病， 兼有痰饮停聚时， 遵 “甚者独行”: 当先解其表、 后治其里

“太阳 中 风， 下 利， 呕 逆， 表解 者， 乃 可攻之。 其人繁繁汗出， 发作有时， 头痛， 心下痞硬满， 引胁下痛， 干呕， 短气， 汗出不恶寒者， 此表解里未和也， 十枣汤主之。” ［10］ 其人若素有痰湿居于体内， 复加外邪诱发饮停胁下而致表里同病 ［23］ 。解胁下之水饮须用攻逐水饮之峻剂， 但其又有表证未解， 当以何法? 仲圣示云 “表解者， 乃可攻之”故须先解表， 待其表解后方可投剂以攻逐水饮之邪， 切不可先后失序， 以免它变而致病入膏肓。

又 “结胸证， 其脉浮大者， 不可下， 下之则死。” ［10］ 仲圣明示脉症不符切勿可轻举妄动， 当细审病机而见机行事。 结胸证往往脉见沉实有力、 心下硬满疼痛， 如此酌情选用大陷胸汤或小陷胸汤攻下才可确保治之无虞。 但此结胸之证而见脉浮， 乃因有表邪未解， 故不可攻下; 若误用下法则可致正气先伤， 并引热邪内陷， 预后不良。 故临证之时得慎之又慎， 不可掉以轻心。

4 先治其里， 后解其表

兵法有语云: “攮外必先安内” 者。 此为救亡之险招， 非到万不得已之时切不可轻用， 用之当慎之又慎。 既需无犯 “虚虚实实” 之则， 又当 勿违“闭门留寇” 之诫。

4. 1 表里同 病: 正气亏虚已甚者， 遵 “甚者独行”: 先当扶正救里、 再以解表祛邪。

“伤寒， 医下之， 续得下利清谷不止， 身疼痛者， 急当救里。 后身疼痛， 清便自 调者， 急当 救表。 救里， 宜四逆汤; 救表， 宜桂枝汤。” ［10］ 乃因伤寒误下伤及脾肾之阳［24］。 脾肾阳衰， 先后天之

本均为之绝， 自当为重证且危急， 故必先以四逆汤回阳救逆以保生机。 待其利止后再予桂枝汤以解除其表证 ［25］ 。

“病发热头痛， 脉反沉， 若不差， 身体疼痛，当救其里， 四逆汤方。” ［10］ 而若素为阳虚之体复得风寒之邪袭表伤正， 致使患者阳气愈虚、 阴寒益盛， 故当 先 用 四 逆 汤 急 救虚 脱 之 里 阳， 使 正 气( 阳气) 得复而表邪自解 ［26］ 。

“下利腹胀满， 身体疼痛者， 先温其里， 乃攻其表。 温里， 宜四逆汤， 攻表， 宜桂枝汤。” ［10］ 此为虚寒下利之证兼夹表邪未解， 根据 “虚人伤寒建其中” 的原则， 当 以四逆汤先温其里以扶脾肾之阳， 脾肾阳复， 运化水谷有权， 故可利止， 待利止之后方用桂枝汤以解表， 层层推进， 有条不紊，堪为准绳 ［26］ 。

“下利清谷， 不可攻表， 汗出 必胀满。” ［10］ 强调了虚寒下利兼表， 当先治里， 切不可贸然解表。虚寒之体若强行解表， 则致汗出伤阳， 里寒益甚，壅滞加重， 而成胀满。 若见表里同病， 而又有少阴肾阳衰微者， 切不可发汗， 其理一如上。 如 “少阴病， 脉微， 不可发汗， 亡阳故也。” ［10］ 也交代了少阴里寒之虚证， 切不可贸然解表。

4. 2 表里同病， 表证兼里实: 若里实证较轻则遵“甚者独行” 而当 先解表; 若里实证较急重则 遵“甚者独行”， 又应先里后表。

“太阳病六七日， 表证仍在， 脉微而沉， 反不结胸， 其人发狂者， 以热在下焦， 少腹当硬满， 小便自利者， 下血乃愈， 所以然者， 以太阳随经， 瘀热在里故也， 抵当汤主之。” ［10］ 此为蓄血重证， 病人发狂， 少腹硬满， 脉微而沉， 此为 里证深重之候， 乃瘀结己成， 非攻不可， 故用抵当汤破血逐瘀以急治其里而无需兼顾在表之轻微寒证， 是因里邪一解、 表邪亦无所附， 孤邪难系， 故得自 愈 ［27］ 。并参: “太阳病不解， 热结膀胱， 其人如狂， 血自下， 下者愈。 其外不解者， 尚 未可攻， 当 先解其外。 外解己， 但少腹急结者， 乃可攻之， 宜桃核承气汤。” ［10］ 患者如狂， 难受至极， 但又而未至发狂之境地， 其虽有少腹急结， 但因有 “血自 下， 下者愈” 之机转， 故仍为蓄血轻证， 当 守先表后里的治则 ［22］ 。 故虽二证同为表里同病， 但因为病情程度轻重有所不同， 故其先后缓急之治法亦不同。学者当明鉴之。

5 “甚者独行” 之急则治标: 实热重证， 急下存阴。

有语云: “治乱世当用重典” 非常之境当用非常之法， 抓住主要矛盾或把握好矛盾主要方面， 集中主要力量解决之， 是解决问题的最佳捷径， 治病亦当如此。 如 “少阴病， 得之二三日， 口 燥咽干者， 急下之， 宜大承气汤。” ［10］ ， “少阴病， 自 利清水， 色纯青， 心下必痛， 口干燥者， 急下之， 宜大承气汤。” ［10］ ， “少阴病， 六七日， 腹胀不大便者， 急下之一， 宜大承气汤。” ［10］ 此三条所论述之证其本质相同， 均为少阴真阴虚竭， 腑实已成， 燥热伤阴， 甚者热结旁流证， 病势危急， 仲圣遂用大承气汤以急下阳明之邪热以救少阴之真阴， 虽有孤注一掷 之嫌， 但得 救 人 于 无 何 有 之 乡 ， 亦 可 为之 ［28］ 。 又如 “伤寒哕而腹满， 视其前后， 知何部不利， 利之则愈。” ［10］ 乃为 伤寒之邪， 解之不当，内陷入中焦， 胶结食积而致发热， 出现食积郁热内盛之重证， 然联系其前后文可知: 若更见大便不通者必是宿食阻滞中脘而使气机不利发为上逆之症，当用通下泄热法; 若见小便不利必是水饮之邪阻滞下焦水府而致气机不利发为上逆之症， 故当用通利导水法以急去实积而存岌岌之正气。

6 小结

“间者并行， 甚者独行” 一语指出病轻势缓、形杂症多者的可以表里兼顾、 标本兼治; 而病重势急、 阳亡阴绝之时则必须力图药简效宏以治疗其最为关键的病情症状， 力 图救挽一线生机于垂危之时。 仲圣之法， 机圆括活， 垂范后世， 然其受各种主客观因素限制， 因亦并非万全之法， 我们当辨证看待。

首先， 可能因为仲圣接触的多 为垂危重症之患， 故见其表里同病之时， 仲圣多 以 “独行” 之法分而治之， 虽让人有层次分明之感， 但并非所有医家均有如此 “神仙手眼”， 故此后世医家在此基础上创立有多首表里双解之方如: 防风通圣散、 五积散等， 效验颇佳， 自可仿用。

其次， 仲圣以大承气汤一方又用之于里热伤阴已盛之 “热结旁流证” 以泻阳明灼体之实热以救少阴欲绝之真阴， 虽为救急佳法， 但亦有孤注一掷之嫌， 经后世医家———尤其是明清温病学家继承与发展， 在大承气汤基础上创立了一系列用于泄热救急之良方， 如: 增液承气汤、 新加黄龙汤等， 祛邪扶正较之大承气汤更为贴切， 堪称青出于蓝而胜于蓝， 临证之时堪当选用。

第三， 或是限于当时代药物的流通有限， 或是仲圣本身掌握知识的片面或经验的欠缺而致其在认识疾病与遣方用 药上存在一 些偏差或片 面之处，如:麻黄汤禁例诸条与结胸证脉浮大一证之下并无方药治法治则提出， 故我辈之人当积极探寻， 力求救疾患于无何有之乡 。

先贤云 “尽信书不如无书”， 我辈学人， 当从书中汲取营养知识以充实自己大脑， 亦当用大脑思考书中所言之事与理是否合乎时宜， 如是方不违“知标本者， 万举万当” 之论断， 亦不违 “若能寻余所思， 则思过半矣” 之垂训， 更不违 “间者并行， 甚者独行” 之原则。