《伤寒论》五苓散证的再辨析 *

程 锴，杨景锋，陈丽名，李小会，谭颖颖

五苓散为《伤寒杂病论》代表性方剂之一， 多数医家认为此方为太阳膀胱蓄水证所设， 病因病机为太阳表邪不解， 化热入里客于膀胱，膀胱气化不利，遂以致病。亦有医家持有不同观点， 如： 李克绍认为五苓散当治在三焦， 陈修园、张志聪认为五苓散根源在于脾不转输，李亚欢等 [1] 认为病位在胃。笔者通过分析原文， 参考诸家注释， 认为五苓散既非膀胱局部病变之方， 又非单一脏腑之专方， 病机应从人体水液代谢系统进行分析，病位以脾为中心，涉及肺与三焦。

1 争议之源

五苓散相关的条文散见于《伤寒杂病论》中， 其中《伤寒论》8条， 分布于太阳病、阳明病、霍乱病篇，《金匮要略》3条，分布于消渴病、痰饮病篇。而引起五苓散证争议的源头在于对《伤寒论· 辨太阳病脉证并治上》第71条的解读： “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” [2]

本条作为五苓散证的代表性条文，可以划分为前后两段，分别论述了太阳病发汗过多后引起的不同的疾病状态及解决方法。成无己的《注解伤寒论》认为此处当为表邪未解的基础上， 太阳之邪入里化热， 里热盛则导致消渴， 小便不利， 谓五苓散可生津液， 和表里。柯琴认为此处烦渴与小便不利是因为心下水气不得散而导致的。《伤寒来苏集》云： “胸中之阳，又不足以散水气， 故烦渴而小便不利耳。” [3] 尤怡《伤寒贯珠集》认为此条前段发汗后则“病去表而之里” [4] ， 遂欲成阳明腑热证，后段发汗后则“病去标而之本” [4] ，邪入膀胱以成膀胱腑热证。膀胱水热互结， 则导致消渴与小便不利。张志聪《伤寒论集注》言： “阴阳合而胃气和则愈，使胃气不能自 和， 必因脾气之并虚矣。若脉浮者， 浮则为虚， 脾虚不能为胃行其津液，故小便不利也； 身微热者， 脾气虚而身热也； 消渴者， 津液不输而消渴也。” [5] 陈修园、张锡驹与张志聪论述类似， 对于五苓散证病在脾的认识是一致的，但是对于消渴的症状解释陈修园却认为是热盛于里所致。《医宗金鉴》认为： “若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。” [6]

综上，诸家皆认为71条五苓散证的成因源于太阳表邪不解，但对于消渴、小便不利等症的具体成因却众说纷纭， 莫衷一是。本条前段论述太阳病发汗后，致体内津液不足， 燥热内生上扰心神。因其津伤不重， 仅需补液， 令胃津得复， 阴阳得和则诸证皆愈。而后段大汗后，出现脉浮、发热等太阳表邪未解之症，出现消渴、小便不利则说明体内津液亦有“缺失”。但此处消渴、小便不利之症能否用热盛灼津来解释？观后文74条“渴欲饮水，水入即吐” [2] 的水逆症状，可知其不是真性的津液缺乏，消渴非《金匮要略》中“渴欲饮水，口舌干燥” [9] 的消渴病， 小便不利也非热盛燥结引起的津液亏虚。察五苓散方药组成，其方整体性温，方中并无滋阴生津之品，但以温阳化气利水为治法。若其为体内热结，热盛津亏，则为何用辛温通阳之法？《伤寒论辑义》引张锡纯云： “若胃中干者， 复与五苓散，利其小便，则愈干矣。” [7] 故此处津液缺失， 并非是津液极度亏虚状态。而是由于发汗后因体内津液代谢失常而引起的水液内停，停聚的水液不能发挥其滋润全身的作用， 所谓“有所停者必有所缺” [16] ，水液内蓄体内，气化失司，上不能滋润以致消渴， 下不能通调水道故致小便不利。关于水液代谢失司的病机及水液停聚的部位，亦有膀胱说、脾说、胃说、三焦说等论。

2 膀胱气化及蓄水之误

对于五苓散中水液停聚的原因， 多数医家及教科书对其病机的表述皆为太阳表邪不解， 内传太阳之腑， 影响膀胱气化功能，气化失司，则水液内停导致膀胱蓄水证。方证核心在于膀胱气化不利，病位在膀胱。此说追根溯源， 刘伟等 [8] 考证，将五苓散与膀胱联系在一起的见于方有执的《伤寒论条辨》。《医宗金鉴》进一步对膀胱之说进行论述： “邪热入之，与水合化为病，若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，故水入则吐， 乃膀胱之气化不行， 致小便不行也。” [6] 由此形成对五苓散证的误读。但察仲景原文， 并无提及五苓散证与膀胱有所联系。《伤寒论》中论及膀胱者有3处：106条桃核承气汤证， 热结膀胱；293条少阴病热化，热结于膀胱血分；340条厥阴阴寒凝于下焦。由此可见仲景将膀胱多与血分的病变相联系， 或用于指代下焦的部位。

所谓膀胱气化不利之说，笔者认为此论应起源于《素问·灵兰秘典论篇》： “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣” [9] 。但《黄帝内经》此处“气化”之词，不仅指膀胱本腑之气，亦指肾脏之气。肾主水， 全身之津液代谢依赖于肾气的蒸腾气化。肾合膀胱，肾主封藏，膀胱对津液的固摄亦附于肾气的固摄。 “能出矣”3字暗示膀胱所藏水液之中清者上升继续为人体所运用， 浊者下降经尿道排出体内的过程。而上述皆赖于肾气的气化、温煦、推动的功能。但若五苓散证真为膀胱气化不利而致，那么其应为全身水液代谢系统中局部的功能失调，在其余脏腑功能正常（脾能运化，肺能宣降，肾能气化，水道通畅） 的情况下，从症状上解释在下小便不利易通，但对于在上的口渴及水逆、痞满等症难以解释。察方中药物，却无入下焦助膀胱气化之品。所以以膀胱气化不利作为病因来解释水液内停的病理状态存在一定的局限性。另外， 五苓散证后世亦常称为太阳膀胱蓄水证： 太阳经之表邪内传于太阳腑，腑气不利则水停膀胱。上文已述气化不利的局限性， 那水液内蓄的部位在膀胱之说是否正确？倘若水停于膀胱， 仲景应对膀胱所处的身体部位—— — 少腹部—— — 有相应的症状描述，如拘急不舒、里急等表现， 如： “虚劳腰痛， 少腹拘急， 小便不利者，八味肾气丸主之” [10] （《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）； “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中” [10] （《金匮要略· 消渴小便不利淋病脉证并治第十三》） 。其中一为虚劳肾气虚气化不利， 水液内停膀胱以致胀满而拘急； 二为淋病膀胱湿热， 水热互结于膀胱水腑， 排出不利， 涩而难出， 故见小腹胀痛弦急。可见若为膀胱病变， 仲景应有相关症状叙述。但五苓散诸条文中皆无此类描述。且五苓散方后注： “多饮暖水，汗出愈” [2] ，若其方证病机核心在于膀胱停水， 仲景为何不以小便通利而以汗出作为判断病愈的条件？故五苓散膀胱蓄水之说亦非客观之论。

3 五苓散方证涉及脾、肺、三焦

《素问· 经脉别论篇》曰： “饮入于胃， 游溢精气……水精四布， 五经并行” [9] 。此句较为完整地表述了以肺、脾、肾作为主轴的全身水液代谢系统。其中以脾作为水液代谢之核心。若邪入中焦，脾失于运化，则水饮不化而水湿内生，水湿停于中焦可见心下痞满之症。且脾主为胃行其津液，脾不行津， 胃津缺失， 在上可出现消渴。肺为水之上源， 脾气不行， 母病及子， 肺气不利， 宣降失司， 不能通调水道则水液停聚于水道。且察五苓散药物组成，《药品化义· 白茯苓》 云： “白茯苓， 味独甘淡， 甘则能补， 淡则能渗， 甘淡属土， 用补脾阴， 土旺生金， 兼益肺气……盖甘补则脾脏受益， 中气既和， 则津液自生，口焦舌干烦渴亦解” [11] 。《本草求真》言： “白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。” [12] 陈修园《长沙方歌括》载： “猪苓、茯苓、泽泻皆化气之品， 有白术从脾以转输之， 则气化而水行矣。” [13] 《本草纲目》云： “桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。” [14] 桂枝辛温， 上以开宣肺气， 解肌除邪， 茯苓、白术相合， 益气利湿， 培土生金， 脾肺已复，水液自行。五苓散方后注“汗出愈”，以汗出作病愈条件， 除了表示表邪得解外， 因肺合皮毛， 亦有提壶揭盖之意，开宣肺气，则小便通利，所谓“上焦得通，津液得下” [2] 。

五苓散方证病位除脾肺二脏外， 联系脏腑间、作为水液运行通道的三焦功能失调极为关键但又常常被人忽视。《素问·灵兰秘典论篇》曰： “三焦者，决渎之官，水道出焉。” [8] 三焦作为水液运行的通道，其功能亦通过气的推动来实现。《难经·六十六难》云： “三焦者， 原气之别使也， 主通行三气， 经历于五脏六腑。” [15] 若三焦失司，气机失畅，水停于三焦， 则可导致上中下三部各类的症状。感受外邪或者汗下之后， 脾不散津，三焦气化失司， 使得本来滋养全身的津液变为停水， 瘀滞于水道之中。若水停于下， 则可表现为脐下悸动， 小便不利； 水停于中， 则影响胃之气机， 胃失和降， 则可表现为吐涎沫； 水停于上， 在上者为清阳之位， 清阳不升， 饮泛于上则可为癫眩。且五苓散中桂枝之用，若有表邪则可解肌发表， 但其主要的作用即温阳化气以行水液，津液其性属阴， 得温则行， 得寒则凝， 需以桂枝之辛温， 助三焦行气利水。五苓散以散剂和服， “散者，散也”，亦有清散水道瘀滞之水之意。方后注“多饮暖水”，暖水之意，一者通过暖水之热，促进体内津液代谢，二者体内瘀滞之水得除，需外来之新水补充体内津液缺乏的状态。又三焦作为水道，外合腠理，内连脏腑，沟通内外。仲景谓汗出解之意亦代表三焦水道通利，水液得除。刘渡舟在《伤寒论讲稿》中提及： “五苓散能调节人身上的阴阳气水……五苓散利小便，实际上就是利三焦，也就是利肺气。” [16]

综合来看，五苓散证涵盖津液代谢系统中的脾肺与三焦。脾作为水运之枢纽， 肺作为水行之上源， 三焦作为水行之通道，三者功能失司，则水液内停影响体内脏腑正常功能，导致各种临床症状。而五苓散针对此种病机， 在中运脾， 在上宣肺， 通利三焦贯穿其间， 阳得复而水得化， 气得行而水自 除。故由此可知五苓散可作为水液代谢的基础方加减应用于临床，而并非一脏一腑之专方。

4 五苓散为治水基础方

通过查阅近些年对五苓散的临床研究与名医医案报道，发现五苓散治疗疾病多样，临床疗效显著。如闫恒山等 [17] 应用五苓散治疗特发性正常颅压脑积水术后的患者，显示治疗有效率为88.33%（53/60），并发症发生率为1.67%（1/60）。马军等 [18]应用五苓散治疗非酒精性脂肪性肝病的患者， 治疗组总有效率为80.95%（34/42）。陈姗姗 [19] 运用五苓散治疗盐敏感性高血压患者28例， 总有效率为71.43%（20/28）。王季等 [20] 运用五苓散联合徒手淋巴引流术治疗下肢创伤后急性肿胀患者，治疗组总有效率为98.00%（49/50）。这些临床研究表明五苓散在治疗痰饮水湿为患的复杂内科疾病时， 能够有效改善体内代谢， 控制患者病情。

国医大师张志远运用五苓散加减治疗肥胖、尿潴留、慢性肠炎 [21] ，张国俊运用五苓散治疗病机为水停三焦气化不利之水肿、湿疹 [22] ，金东明以醒脾、温肾、通阳作为治法运用五苓散加减治疗脾肾亏虚之泄泻 [23] ， 刘中勇运用五苓散合小柴胡汤与补中益气汤治疗脾虚痰、三焦不利、上蒙清窍的眩晕 [24] ， 刘华为运用五苓散加减治疗三焦气化不利之痰湿水瘀相搏结之证 [25] ， 彭卫东运用五苓散加味治疗轻中度盆腔器官脱垂和尿失禁 [26] ，均取得非常好的临床疗效。总结上述报道可知， 五苓散临床应用范围广泛， 凡因体内水液代谢系统异常引起的诸多临床病证均可化裁使用，可谓为逐内外水饮之首剂，这些经验报道也佐证了五苓散作为治水基础方的作用。

5 小 结

综上， 通过对五苓散证的再辨析， 其核心病机为脾肺失司， 三焦不利。治疗作用机理为恢复脾肺功能， 疏利三焦， 使水液代谢系统功能正常， 恢复“水精四布， 五经并行” [9] 之生理， 可作为水湿病的基础方， 临床经适当加减用于水液代谢异常类疾病的治疗。至于五苓散在临床上如何进一步扩大应用范围， 以及具体作用机制和药理作用， 还有待进一步的研究与挖掘。