CHEST最新的房颤抗栓治疗指南：优先使用新型抗凝药物，而非华法林，讲究房颤管理ABC策略

近日CHEST发布了最新的房颤抗栓治疗指南和专家组报告。这是撰写组专家通过回顾2012年以来的文献进行的更新。

 “除了预防脑卒中（Avoid stroke with Anticoagulation），房颤的管理要以患者为中心，还需给予更合理的症状管理（Better symptom management），心血管其他风险因素以及生活方式的改善（Cardiovascular and comorbidity risk management）。这种简单的ABC方法会从整体上给予房颤患者更好的管理。”撰写专家组指出。

其中主要推荐包括：

1.无瓣膜性心脏病的房颤患者，包括阵发性房颤患者，如果脑卒中风险低（如男性CHA₂DS₂VASc评分为0，女性评分为1），建议不要给予抗血栓治疗；

2.对于非瓣膜性房颤患者，如伴有≥1个CHA₂DS₂VASc脑卒中危险因素，应考虑接受应用口服抗凝药物来预防脑卒中，而非不加以治疗、应用阿司匹林治疗或双联抗血小板治疗；

3.应用口服抗凝药时，优先使用新型抗凝药物，而非需调整剂量的华法林；

4.对于CHA₂DS₂VASc≥2的男性或者CHA₂DS₂VASc≥3的女性，应给予口服抗凝药物来预防脑卒中，而非不加以治疗、或应用阿司匹林、或联用阿司匹林、或联用氯吡格雷；

5.对于之前无诱因出血，或接受华法林治疗出血的，或出血风险较高的患者，建议使用阿哌沙班、依替沙班或达比加群110 mg；

6.当使用维生素K拮抗剂治疗时，建议给予高质量的抗凝治疗，定义为达到治疗范围的时间（TTR）＞70%，INR在2.0~3.0。如果TTR <65%，推荐给予更频繁检测INR，观察患者依从性，以及审查药物间相互作用，同时给予患者教育；

7.建议临床医生还应该注意改善出血危险因素，如还未控制的血压、不稳定的国际标准化比值、过量饮酒、或同时口服阿司匹林或非甾体类抗炎药；

8.HAS-BLED评分可应用于评估患者的出血风险，高风险患者（HAS-BLED≥3）应更加频繁随访；

9.对于房颤＞48小时或不清楚持续时间者，建议给予至少3周抗凝治疗或在复律前行经食管超声心动图（TEE）；这些患者不论基线脑卒中风险如何，成功复律后至少抗凝4周；

10.对于TEE显示伴有左心耳血栓的患者，建议推迟复律并持续应用抗凝治疗4~12周，以使血栓消退或内皮化。可根据患者情况重复行TEE；

11.对于行冠脉介入的房颤患者，多种抗栓治疗应基于出血风险以及置入支架临床实际情况评估；

12.择期行冠脉介入的患者，应接受三联治疗1~3个月；之后给予二联治疗（抗凝药物+氯吡格雷）直至1年，不过对于HAS-BLED评分为0-2的患者，可给予抗凝单药治疗。对于HAS-BLED评分≥3的高风险出血患者，推荐三联治疗1个月后给予二联治疗半年，之后再予以单一口服抗凝药物。

13.接受冠脉支架置入的急性冠脉综合征房颤患者，应接受三联治疗6个月，之后给予二联治疗（抗凝药物+氯吡格雷）直至1年；HAS-BLED评分为0-2的患者，三联治疗半年后可给予抗凝单药治疗；对于HAS-BLED评分≥3的高风险出血患者，推荐三联治疗1~3个月后给予二联治疗直至1年，之后再予以单一口服抗凝药物；

14.对于颅内出血存活且复发风险高（如伴有可能的脑淀粉样血管病变）的房颤患者，建议给予左心耳封堵手术。

来源：

[1]Geoffrey D. Barnes. CHEST Guideline on Antithrombotics for Atrial Fibrillation.ACC. Aug 29, 2018.

[2]Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Aug 21. DOI:10.1016/j.chest.2018.07.040.

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