慢性阻塞性肺疾病精炼讲义
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
一、概述
1.慢性支气管炎:是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,连续≥2年,每年发病≥3个月,除外引起慢性咳嗽、咳痰的其他疾病。
2.肺气肿:指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏,而无明显的肺纤维化。
3.慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD):当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时(吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC
二、病因和发病机制
1.吸烟:为最重要的发病因素。
2.感染:是COPD发生发展的重要因素之一,也是本病急性加重的重要因素。
3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
4.炎症机制:参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等。其中中性粒细胞的活化和聚集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。
5.其他:如职业性粉尘、空气污染、机体的内在因素、氧化应激等都可能参与致病过程。
三、病理生理
1.早期病变局限于细小气道,此时肺功能检查仅表现为闭合容积增大,动态肺顺应性降低(最敏感的指标)。
2.随着病情的进展,气道越发狭窄,肺组织弹性日益减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,则残气量及残气量占肺总量的百分比(RV/TLC)增加。肺气肿日益加重,大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化,致使肺毛细血管大量减少,产生通气与血流比例失调,出现换气障碍。
3.通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留,发生低氧血症和高碳酸血症,最终出现呼吸衰竭。
四、临床表现
1.症状:①慢性咳嗽、咳痰;②逐渐加重的气短或呼吸困难;③喘息。
2.体征:早期可恶异常体征,随着病情进展出现肺气肿体征:桶状胸,双侧触觉语颤减弱,肺部叩诊呈过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降,听诊双肺呼吸音减弱,呼吸相延长,部分患者可闻及干性或室性啰音。
五、辅助检查
检查项目
临床意义
FEV1/FVC
第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC),简称一秒率,<70%是诊断COPD的必要条件
RV/TLC
残气量/肺总量,>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义
FEV1%预计值
是评价COPD严重程度的良好指标
肺部X线检查
早期无改变,晚期出现非特异性改变。因此对诊断COPD价值不大
血气分析
对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调及类型有重要价值
六、诊断
诊断:COPD=吸烟+长期咳痰喘+肺气肿体征+FEV1/FVC
分级
严重度
FEV1/FVC
FEV1%预计值
Ⅰ级
轻度
≥80%预计值
Ⅱ级
中度
50%≤FEV1
Ⅲ级
重度
30%≤FEV1
Ⅳ级
极重度
FEV1
七、并发症
1.自发性气胸:表现为突然加重的呼吸困难,并伴有明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,通过X线检查可确诊。
2.呼吸衰竭
3.慢性肺源性心脏病
八、治疗和预防
1.稳定期的治疗:①教育和劝导患者戒烟;②支气管舒张剂、祛痰药、糖皮质激素;③长期家庭氧疗(LTOT),其指征为:PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;PaO255~60mmHg,或SaO20.55)。一般用鼻导管吸氧,氧流量为1~2L/min,吸氧时间10~15h/d。目的是使静息状态下达到PaO2≥60mmHg、SaO2≥90%。
2.急性加重期的治疗:①确定病情加重的诱因(最常见的诱因是细菌或病毒感染),抗感染治疗;②支气管舒张药;③低流量吸氧,一般吸入氧浓度为25%~30%。给氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min);④糖皮质激素。
3.预防:最重要也是最简单易行的是戒烟。
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