通涩清养治疗妇科血证

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明医小传

朱南孙（1921—），女，国医大师，上海市名中医，上海中医药大学终身教授，主任医师，享受国务院政府特殊津贴。从医近80载，接诊患者百余万人次。结合临床实践，创立“动静观”，提出“审动静偏向而使之复于平衡”的观点。总结“从、合、守、变”四法，为诊治妇科疑难病证建立了一套朱氏妇科特色的理论体系和治疗方法。先后主编专著、发表论文50余部，并带领朱氏妇科完成各级课题100余项，推广新技术5项，获国家知识产权2项及上海市科技进步奖等科技奖励10余项。她潜心传承，2001年即以工作室形式开展流派传承工作，鲐背之年仍亲自主持朱氏妇科流派建设工作，培养后学，传承队伍已遍及海外，朱氏妇科也成为全国工作室建设的成功典范。

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绝技揭秘

一、技术渊源

血乃身之本，循行脉中，周流不息，调和五脏，洒陈六腑，滋养神气，濡润筋骨。女子经孕产乳，皆以血为用。女子出血之期、量异常，皆为病态，乃妇科一大症，如崩漏、月经过多、经间出血、胎漏等，其中以崩漏最为常见。崩，最早记载见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”漏，最早记载见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后，因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”在《景岳全书·妇人规》中，提出崩漏乃“经乱之甚”。《临证指南医案·崩漏》云：“原其致病之由，有因冲任不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，有因热在下焦、迫血妄行者，有因元气大虚，不能收敛其血者，又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”说明其病位在冲任、脾和肝。《女科正宗·崩中漏下》：“漏则因房劳过度，伤损冲任二脉，气虚不能约束经血。”说明其病机为冲任损伤，不能制约经血。结合朱氏临证用药经验，临床上归纳总结治疗妇科血证之“通、涩、清、养”四法，每用屡见奇效。

二、适应病证

妇人血证，如崩漏、月经过多、经间出血、胎漏及恶露不绝等。

三、方药组成

1.通——祛瘀止血，引血归经通者，通因通用也，祛瘀通络，引血归经，出血自止。朱氏常用祛瘀止血药有蒲黄炭、熟大黄炭、山楂炭、花蕊石、茜草、三七以及仙鹤草合益母草。

2.涩——止血塞流，勿忘澄源涩者，收敛固涩，止血塞流。循前人“塞流、澄源、复旧”之法，主张三法相结合，止涩塞流应与澄源并举。故临床多选择具有双相调节或双重作用的止血药组方，如活血止血药如前；凉血止血药：地榆炭、侧柏叶、椿根皮、槐花、贯众炭；养阴止血药：墨旱莲、藕节、地黄炭；益气止血药：焦白术、潞党参、炒怀山药、芡莲须；以及补血止血药、固肾止血药以及温经止血药等。

3.清——清热凉血，血静则宁血“静则归经，热则妄行”，而热有实热、虚热之分：　出血势急色红，烦热口渴不欲饮，舌深红，苔薄少津，脉弦数，为血热出血，常用生地、大蓟、小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、炒牡丹皮、白头翁、玉米须、贯众炭等；而阴虚出血，多见舌暗红，脉细弦数，则常用女贞子、墨旱莲、苎麻根、桑螵蛸、龟甲胶、生地炭等，且补阴兼以止崩之法，选用桑椹、枸杞子、麦冬、山茱萸等。

4.养——扶正固本，复旧善后养者，一为扶正补虚而止血，一为复旧善后防复发。故临证多遵从以下原则：　纯虚无邪则补益兼以固涩之品，治从脾肾，可用八珍、归脾、左归、右归等方；本虚兼有宿疾如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等，治宜补虚兼以祛瘀、清热、软坚消瘤；青春期、生育期妇女，注意促排卵、调周期，而更年期则需促其绝经。

服药方法：运用通、涩、清、养四法选药组方，每日1剂，水煎温服，早晚顿服。

四、理论阐释

由瘀血阻络，血不循经所致之崩漏，临床常见，其因或有肝气郁结，气滞血瘀；或有郁久化热，煎熬成瘀；或经期感寒饮冷，寒凝血瘀；或产后残瘀未尽，新生之血不得归经；或气虚运血无力，留滞成瘀；或经水未净，误行房事，热瘀交结。举凡有瘀而致崩漏，必先祛瘀，瘀血散则脉络通而血自止。故妇科血证，尤以“通”法为要。

血证之治，仍以止血为本，故收敛固涩之法不可或缺。然傅山谓：“世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之品，则虚火易于冲击，恐随止随发。”出血仅为一症状表现，究其病因仍有寒热虚实之分，故主张止涩塞流与澄源并举，此为朱氏独到之“涩”法。

妇科血证“热多寒少”，其因有过食辛辣；有风热外袭，热入血室；有郁怒伤肝，肝火内炽，迫血妄行；有非时行房，热瘀交阻；有年近七七，肝旺肾虚，阴血亏损，虚火内生。故欲使血止，务先清热，热清则血宁而归经，是以投之以“清”法。

血证日久，气血亏耗，脏腑虚损，宋代陈自明《新编妇人良方补遗大全》云：“妇人崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气具虚故也。”《医部全录》曰崩漏“治当大补气血之药”。《叶氏竹林女科》：“如不端本，则散失之阳，无以自持。”《丹溪心法附余》谓：“若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立。”故血证止血之余，应注重顾护脾胃，补益气血，滋养脏腑冲任，此为“养”也。

五、注意事项

嘱患者慎房事、勿劳作、怡情志。如有经漏、胎漏等出血不止，仍需注意有无宫颈息肉等出血原因。对经淋不止，尤其是更年期、老年女性，经断复来者，尤需排除子宫内膜癌等恶性病变。

六、典型病案

患者：丁某，女，30岁。

初诊时间：2012年10月24日。

主诉：月经量多2年。

病史摘要：月经周期（menstrual　cycle，MC）：5/23～28，量偏多，色暗，有血块；末次月经（last　menstrual　period，LMP）：10月4日×5日；生育史：1011（2010年剖腹产，2004年药流1次），产后自觉月经量多，偶有经期提前，2009年体检发现子宫肌瘤。B超（10月13日）：子宫大小50mm×41mm×55mm，右侧肌壁肌层低回声33mm×31mm×33mm，右卵巢ROV：14mm×9mm，经期偶延长，淋漓十余日方净。

刻诊：渴喜冷饮，心烦易怒，带下色偏黄，量中，有异味。平素乏力，尿频，尿不尽，腰酸，小腹坠胀，纳佳，便不成形，入睡困难，多梦易醒。舌脉：脉弦略数尺弱，舌暗胖有齿印，苔薄腻少津。

西医诊断：功能失调性子宫出血。

中医诊断：崩漏。

辨证：肝火偏旺，肾气不足。

治则：平肝益肾，调理冲任。

治法：内服方药，生地15g，白芍12g，黄芩6g，女贞子12g，墨旱莲12g，桑椹12g，夏枯草15g，苎麻根15g，铁刺苓20g，半枝莲20g，桑寄生12g，菟丝子12g。12剂。

二诊（2012年11月3日）：LMP　10月31日，量较前减少，服药后大便稀薄。舌质暗偏红苔薄黄腻，脉弦细数尺弱。仍属阴虚火旺，肾气不足，无力摄血，上盛下虚之症。治拟平肝益肾，调理冲任。处方药用黄连3g，黄芩6g，炒白术9g，炒白芍9g，夏枯草15g，墨旱莲12g，女贞子12g，铁刺苓15g，半枝莲15g，桑螵蛸12g，海螵蛸12g。12剂。

三诊（2012年12月22日）：LMP　11月28日，量较前减少，仍感腰酸神疲，5日净，经期第三日测性激素示FSH：11.94mIU/mL，LH：3.10mIU/mL，E2：31pmol/L。夜寐安，大便稀溏已瘥。脉弦细略数尺弱，舌淡边尖红有齿印，苔薄腻。证属肝旺肾虚，气不摄血，治拟补肾益气，固摄冲任。处方药用党参20g，焦白术9g，怀山药12g，黄芪20g，菟丝子12g，金樱子12g，桑寄生12g，桑螵蛸12g，海螵蛸12g，地榆12g，侧柏叶12g，椿根皮12g。12剂。

效果：随访痊愈。

按：《素问·阴阳别论》云“阴虚阳搏谓之崩”，朱氏认为崩漏之证，可分虚实二端。本例月经量多，伴渴喜冷饮、心烦易怒，属肝火旺盛、热扰冲任；冲任失调则月经不调、带下异常；热扰心神则多梦易醒。肝气郁结，气滞血瘀则生癥瘕。但同时有全身乏力，尿频，腰酸，小腹坠胀，便不成形等肾气亏损症状，皆因久病失血以致气随血脱，肾气不固，不能制约膀胱，不能温养腰腹而成。对于此类上盛下虚之证，考虑虚实兼顾，以平肝益肾，调理冲任为治则，以铁刺苓、半枝莲等活血散瘀，此为“通”法；桑螵蛸、海螵蛸等补益收敛固摄，此为“涩”法；夏枯草、苎麻根平肝清热，凉血止血，此为“清”法；桑寄生、菟丝子、女贞子等平补肝肾，此为“养”法。四法兼而用之，随证加减，三诊后经量减少，再拟益气补肾固冲而告愈。

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临床体悟

朱氏妇科自余祖父时起传承已逾百年，起于海门，扬名于沪上。自1916年移诊于沪历三代传承，勤耕不辍，处方用药均殚精竭虑务求其当以是。朱氏妇科诊断以“调理气血，疏肝、健脾、补肾”为纲，用药强调“药必对症，用必够量”，以“药不中鹄，箭成虚发，过量损正，多贻后患”为诫，处方精专，组方严谨，味味有据。基于对证情的精准辨证，以及药性药味的熟练把握，用药力求精简有效，组方尽量不超过12味药，尤以擅用药对为特色。以此治疗妇科血证之朱氏特色“通、涩、清、养”四法，务求辨证精准，用药对证，处方精、简、验、廉，临证应用多见奇效，特与诸君分享之。

【参考文献】

［1］朱南孙.海派中医朱氏妇科［M］.上海：上海科学技术出版社，2016.

［2］朱南孙.中华名中医治病襄秘朱南孙卷［M］.上海：文汇出版社，2000.

［3］董莉.朱南孙：继承创新衷中参西［N］.中国中医药报，20180302（4）.

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