Hey guys，上一次给大家科普了参与鼻唇沟的肌肉之后，今天我们要来说一个大家注射最多，但是又最容易忽略的肌肉——参与眉间纹形成的皱眉肌。原文来自韩国医生的研究，最近发表在Toxins杂志上，还有有点儿东西的，我们快来看看。
图1：眉间纹示意图
以前我们只需要记得，眉间纹是由三块肌肉（皱眉肌、降眉肌和降眉间肌）形成的就算过关；但是今天我们要单独把皱眉肌拉出来好好说说。
据报道，肉毒毒素面部注射肌肉的副作用最常见的就是上睑下垂和武士眉毛，这是由于缺乏微妙的解剖信息导致的。虽然个体对肉毒毒素的易感性不同，但对于持续数月的上睑下垂没有有效的治疗方法。因此，更安全的方法是以较低的剂量开始治疗，如果没有达到预期的效果，可以进行额外的修饰治疗。
随后，每次治疗可以应用修改的剂量。在将肉毒毒素注射入皱眉肌时，应仔细了解解剖结构，以防止副作用，如可能导致上睑下垂和武士眉的不良毗邻肌肉麻痹。当肉毒毒素注射到CSM后扩散到上睑提肌时，可能发生上睑下垂。因此，必须根据患者的肌肉面积来调整剂量，以防止上述严重的副作用。
图2：皱眉肌(CSM)、降眉间肌(P)和降眉肌(DS)的示意图。大部分眉间纹由三块肌肉产生；然而，参与最多的肌肉是CSM。
此外，肉毒毒素的剂量增加和重复注射会产生抗体，导致治疗结果不令人满意，目前有关于肉毒毒素注射点与特定肌肉解剖结构的各种研究已经发表。今天的这个分享主要是针对皱眉肌这块肌肉。
皱眉肌的解剖
皱眉肌起源于骨性眶缘的上内侧部分，以30°的角度从上外侧穿过，延伸至眉毛中部，附着于皮肤的真皮层，皱眉肌位于额肌之下，因为它起源于额骨。
具体来说，皱眉肌起源于水平眦间平面(HL)上方约16 mm，距离中线4-14mm，插入真皮(HL上方30 mm，距离中线16-35mm)，并连接到额肌(图3) 。
图3
亚洲人皱眉肌的垂直长度(15 mm)短于白种人(21 mm)，皱眉肌由两个肌腹组成：斜肌腹和横肌腹，斜腹垂直延伸，而横腹水平延伸。然而，有两种类型的斜腹：窄腹和宽腹(图4)。
图4：皱眉肌有一个斜腹(橙色)和一个横腹(红色)；
斜腹有两种类型:窄型(a)和宽型(b)
窄型的斜腹呈窄矩形延伸，这种类型的肌腹与横腹内侧三分之一处的额肌合并。宽型为三角形，表面覆盖的大部分是横腹。宽阔的斜腹倾向于在中间瞳孔线以上发展更强有力的眉毛肌肉收缩。然而，两种类型的皱眉肌肌肉难以区分，并且两种类型的注射点完全相同。
皱眉肌将眉毛拉向下方和中间，并在皱眉时产生垂直皱纹，如果皱眉肌麻痹，眉间纹消失，眉毛变宽。
建议的注射技术
眉间复合体肌肉彼此是不分开的；相反，这些肌肉是相互联系的，因此，注入皱眉肌的肉毒毒素可能扩散到附近的肌肉。建议在四个点进行注射：内侧点和外侧点。
肉毒毒素被注射到皱眉肌的内侧和外侧点，如标准形式所示；对于内侧注射，将针深入推进，直到接触到骨膜，撤回2-3mm，然后将肉毒毒素缓慢注射到肌肉中。外侧点以皮下注射为佳，建议注射时用手指按压额切迹，避免肉毒毒素流入眶腔；此外，注射时针尖应指向上方。
总共注入6U；每个内侧和外侧点1.5 U；内侧点是位于额切迹上可以触摸到的髂间点；外侧点是瞳孔中线和眉弓的交叉点(图5)。
图5：建议的注射点位和剂量
可能的副作用
01
上睑下垂
在264名受试者中使用肉毒毒素治疗眉间皱眉线包括副作用，如短暂性头痛(15%)和轻度单侧眼睑下垂(5.4%)，这些副作用大多在一个月内消除。在Brin等人的荟萃分析中，观察到肉毒毒素治疗眉间纹的副作用，包括眼睑下垂(1.8%)和眼睑水肿。
注射到眉间区的肉毒毒素可向下扩散，麻痹上睑提肌，引起上睑下垂，通常为单侧(图6)。
图6：肉毒毒素注射入皱眉肌后出现上睑下垂
上睑下垂患者的上眼睑几乎覆盖了30-40%的角膜。早期文献描述上睑下垂的患病率为1-3 %,而FDA批准的临床研究报告的患病率为5.4%。当横向注入点太深或注入太多肉毒毒素时，会出现这种情况。因此，侧向注射应该在皮下浅层进行。上睑下垂发生时，要让患者放心，他们会恢复睁眼功能。轻度者眼睑应抬高，上睑下垂应完全消失。上睑下垂可持续2-3个月；因此，需要仔细的初始治疗。
对于症状治疗，应每天滴三次眼药水（可以激活米勒肌的α肾上腺素能激动剂）。缪勒肌位于提上睑肌和粘膜之间，具有提睑的辅助功能。由于穆勒肌肉受交感神经元支配，含有0.5%安普乐定(一种α肾上腺素能激动剂)的滴眼液可在穆勒肌肉被吸收到粘膜后使其收缩，并可提升眼睑。
02
武士眉
武士眉是由影响额肌内侧部分的肉毒毒素扩散引起的副作用(图7)。
图7：肉毒毒素注射到皱眉肌后出现武士般的眉毛
肉毒毒素的这种扩散注射麻痹了额肌腹的内侧部分，导致侧眉向上移动，随后出现愤怒的表情。Lee等人建议，当出现武士眉毛时，应根据既定的注射方法，沿颞上线注射额外的肉毒毒素。
以上就是今天的分享，笔者找到了一些关于皱眉肌横腹和斜腹的解剖图，可以供大家参考：
图：斜腹较窄
图：斜腹较宽
好了，最后别忘记点“在看”哦！~~
参考文献
1. Yi KH, Lee JH, Hu HW, Kim HJ. Anatomical Proposal for Botulinum Neurotoxin Injection for Glabellar Frown Lines. Toxins (Basel). 2022 Apr 10;14(4):268. doi: 10.3390/toxins14040268. PMID: 35448877; PMCID: PMC9032255.
2. Yang HM, Kim HJ. Anatomical study of the corrugator supercilii muscle and its clinical implication with botulinum toxin A injection. Surg Radiol Anat. 2013 Nov;35(9):817-21. doi: 10.1007/s00276-013-1174-5. Epub 2013 Jul 30. PMID: 23897537.
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