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——取肋软骨气胸的预防与处理——
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兵书曰：未虑胜，先虑败。在考虑手术效果之前，先要学会处理并发症。
一、解剖
1.胸壁解剖：皮肤，皮下脂肪（浅筋膜层）、肌膜、肌肉、肋软骨骨膜。肋软骨的下方，骨膜后面就是壁层胸膜了。
2.其实血气胸更加凶险，我们也复习一下血管解剖：肋间动脉intercostalarteries（又叫肋间后动脉）除第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙内，在肋间隙后部，行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近，穿行于肋间最内肌与肋间内肌之间，并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方，肋间内肌与胸内筋膜之间走行。
肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支，向前下走行，继而沿下位肋骨的上缘前行。上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫肋间前动脉）相吻合。如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
二、气胸的概念
人的肺脏被脏层胸膜包绕，脏层胸膜在近纵膈的地方移行成为壁层胸膜，这两层胸膜之间的腔袭略带负压，这就是胸膜腔。气胸分好几种，如果只是一过性开放，少量气体积存在一侧胸膜腔，那没事。如果通过胸壁对外界开放那是开放性气胸，必须先闭合，再放置闭式引流，或者第二肋间放置排气的活阀，利用肺的膨胀排除气体。如果是肺脏破裂而且还形成活瓣，气体只进不出，那就比较麻烦，成了张力性气胸，可以引起猝死。肋软骨切取造成的气胸一般就是开放性气胸，裂口一般不大，如果是全麻插管的情况下（也建议大家一定全麻插管）通过鼓肺可以排出大部分气体，然后闭合创口，则一般问题不大，甚至术后没啥反应。这是一些基本原理，也涉及遇到气胸的第一步处理原则：遇到以后不要慌，不要怕！
三、造成气胸的原因
1. 层次问题，未在肋软骨膜内操作，在肋软骨膜内操作是安全取肋的不二法门。
2. 动作粗暴，撕扯导致肋软骨膜和壁层胸膜破裂。
3. 动作虽不粗暴，但是分离肋软骨膜不完全，尤其在小切口的情况下，导致肋软骨断端撕扯破裂。
4. 更换新器械，操作不熟悉意外破裂。
5. 器械在肋软骨表面滑脱，收势不及刺破胸膜。
四、发生气胸的征象
术中征象：
1. 出现持续的气体通过小孔音，与呼吸运动相关。
2. 取肋软骨完毕后，倒入生理盐水，盐水渗漏。
3.取肋软骨完毕后，倒入生理盐水，鼓肺出现气泡。
术后征象：
1. 胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。
2. 气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
五、建议处理流程
第一，必须确定发生气胸同时是否伴有活动性出血。单纯的开放性气胸在全麻插管情况不算大问题，不必担心。
第二，关闭气胸漏口时，通常不要直接缝合，更严禁粗暴操作。可能大部分美容外科医生没有胸外科基础，不熟悉壁层胸膜的韧性与操作手感，而壁层胸膜跟肋软骨骨膜联系紧密，两层组织的弹性和韧性均很有限，直接缝合非常容易导致伤口撕裂，漏洞进一步扩大。如果破裂部位紧贴肋软骨，或者肋骨残端，那么移动性更差。因此最好不要直接缝合伤口，而是间接地小心拉拢附近可用的肌肉软组织覆盖破口，进行封闭堵漏。也可以取部分腹直肌组织形成肌瓣，牵拉缝合封闭创口。
第三，缝合时建议使用二分之一圆弧的圆针以及柔软的长效可吸收缝线。任何操作均需无创操作，注意不要挂到脏层胸膜甚至肺脏（虽然气胸时肺一般已萎缩），临近漏口封闭前可请麻醉师给予正压鼓肺。对于近肋软骨处，无论软骨的上下缘都是血管（肋间前动脉，肋间动脉），所以务必谨慎处理靠近肋软骨的部分。气胸发生时跟切取肋软骨的部位也有关系，第六肋容易发生气胸，发生后往往需要肌肉瓣填塞缝合，第七肋因为位置较低会好一些，也相对容易上拉缝合，而第八类的移动性较大，这些区分，处理时需要注意。
第四，确定创口封闭后，再逐层严密关闭浅层的各层组织，放置引流管。处理过程中，如果切口过小影响操作，应果断延长皮肤切口。万一破损较大，或者未做气管插管全麻，直视下可见肺有萎陷，应迅速置管并且连接水封瓶做闭式引流。闭式引流的做法可以查书不再赘述，但是还是要强调一句：千万不敢把闭式引流的两根管子搞反了，从胸膜腔出来的管子一定是在液面以下。
第五，如有血气胸等凶险严重情况，超出个人技术能力范围或不具备救治条件时，不要犹豫，必须及时转诊
第六，术后严密观察，心电血氧监护二十四小时，术后胸片复查。可预防性应用抗生素。
最后补充两点∶
第一，我们临床上遇到的气胸很可能比我们想象的多，有几次我感觉肯定是有小的破裂，鼓肺就是没有异常，原因是水密性其实要求不高，我们用浸湿的裤子吹满气都可以过河。我猜想肋间肌等柔软的软组织可以帮助我们闭合很小的穿孔和裂伤。知晓这一点意义在于，如果感觉似乎损伤偏大一定要仔细检查，撕开的裂口如果恰好涉及了肋间动脉那就有可能发生术后血胸，大量的血胸如果发现不及时需要开胸去除凝血块和止血，还可能发生失血性休克等等。
第二、很多时候，我们的操作就是在胸膜和肋软骨膜的弹性区间内，不断的操作熟练，会让我们的操作力度不断接近组织承受的上限，当然，不断的熟练也会提高操作的精确性，有效性，如果熟练导致的“胆大”超出了熟练带来的“轻巧”就是气胸发生的时候。意外的出现，鲜见于新手的小心翼翼，恰恰多见于半老手的志得意满，“淹死会水的，打死会拳的”就是这个道理。
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