作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
全身使用糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病的急性加重期(AECOPD)的疗效已经毋庸置疑（A级证据），不但可以改善患者肺功能、低氧血症，还可缩短住院时间、降低复发风险等。
但疗程呢？激素使用的疗程才是大家所关心的问题。
现实是这样的：很多AECOPD住院患者，短则10天，多则20天以上，平均2周左右。笔者逛医学论坛时，发现不少人建议从一入院开始到出院，始终用全身激素治疗。刚开始可以静脉用，后改为口服或雾化。有人认为3~5天激素足矣，有人却说5~7天最佳，还有人分析7~10天效果好，更有人认为10~14天才够，甚至有人认为重症患者要14天以上。
那到底激素的疗程如何？这是一个比较复杂的问题。问题不是个人观点经验可以解决，而是需要结合临床理论及循证医学证据来解决。GOLD指南那么多年来对激素的疗程也没有非常肯定的答案，我们国家自己的教科书、指南等基本上也是跟随GOLD的意见，缺乏我们自己的确切循证医学证据。
2015年GOLD报告已经出来了，在关于“AECOPD住院患者的激素使用疗程”问题上，态度与2014年GOLD报告保持一致（如上图）：建议使用prednisone（泼尼松）40mg每天，连续使用5天，首选prednisolone（泼尼松龙）。支持这个5天疗程的原因，主要是因为一项发表在JAMA的研究[1]（REDUCE研究），JAMA《美国医学会杂志》为四大着名医学周刊之一，其权威性可想而知。
但是，GOLD报告也同时指出：就激素疗程的问题而言，虽然指南有做出了推荐，但目前仍没有非常确切的证据能够得出肯定的结论。这是因为2011年的发表在 Cochrane Datebase Syst Rev 一个系统综述[2]得出的结论。
从上图可以看出，GOLD指南近十年来，激素疗程也是不断在变更，刚开始几年认为7-10天已经可以取得很好疗效，后面发现延长时间到10-14天可能更好，最近这2年来则重新认识到长疗程并不能带来更高的疗效，只会产生更大的副作用，返璞归真，认为5天就足够了。
值得再次强调的是：GOLD虽然对疗程做出了推荐，但并没有十分确切的依据支持，未来仍需进一步研究。
看完了GOLD 10年历程，我们回过头来看看自己国家的权威指南和教材是如何定义AECOPD激素疗程的。
不可否认的是，咱们缺乏自己的循证医学证据，所以很大程度上中华系列指南都是在参考GOLD指南的前提下制定出来的。2007年修订版指南（参考GOLD2006），所以对激素的疗程推荐为：泼尼松龙30-40mg/d,7-10天。与GOLD2006年指南保持高度一致。到了2013年修订版指南（参考GOLD2013），遂对疗程推荐更改为：泼尼松龙30~40mg/d,10~14d。
整个治疗过程可以这样理解：先飞机大炮轰炸，然后过渡到机枪扫射，最后大兵上清理现场。逐渐减量停药原则。
再看经典教材《内科学》第七、八版，两版教材在对疗程的问题上无一字改动，一模一样。说明教材仍然是较保守的，一般不随意更改，除非证据足够充分。任惊涛骇浪，我自岿然不动。事实上，教材推荐的疗程竟然与GOLD2015相差无几。
我们可以看出，这么多年来，一直围绕着激素的疗程到底多少展开了战斗。要找到合适的剂量，又要把不良反应降到最低，如何把握这个平衡点，就是这场拉锯战的重点所在。
这里有小问题值得指出：泼尼松 VS 泼尼松龙？两者有何区别，为什么指南教材一下子用泼尼松，一下子用泼尼松龙呢？泼尼松本身没有生物学活性，须在肝脏中转化成泼尼松龙才能发挥作用，所以泼尼松不宜应用于肝功能不全患者。两者疗效相当，等效剂量相同，也就是说泼尼松5mg=泼尼松龙5mg。但GOLD指南是推荐首选泼尼松龙的。
临床上对AECOPD患者，无论时全身给药剂量，还是给药途径都需要结合患者病情，病情危重无法口服，只能静脉给药，如果喘息明显，剂量会超过相当于30-40mg泼尼松剂量。全身用药时间经验上以喘鸣音基本消失，可以过渡到雾化吸入为止。
雾化吸入激素无论从改善肺功能还是喘息症状均等同于全身给药，而且几乎无激素不良反应，只是费用明显高于口服激素。至于个体化给药途径可能需要结合病情严重程度综合判断，比如神智、血气状态并发症或全身激素给药反指证（比如糖尿病、严重高血压、消化性溃疡等）等。
而重症患者需要全身给药，否则因吸气流速低、不能屏气等因素难以吸入下呼吸道，而且即使能够吸入，吸入剂量也可能不足以迅速降低全身炎症反应。
全身激素中泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松龙（甲基强的松龙）均可用于全身给药；雾化吸入目前只有布地奈德雾化液（普米克令舒）。必须指出，地塞米松针剂因其吸入给药局部沉积量很低，抗炎效果差，不可用于雾化吸入。而二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不适于AECOPD患者。
激素不良反应：血糖升高，全身长期激素会诱发感染。激素使用在AECOPD患者明显不同哮喘患者。另外，较长期大量吸入激素会诱发口咽部真菌感染，必须加强口腔护理，防止口腔念珠菌感染发展为下呼吸道感染。注意用药后及时深漱口3次，绝大多数可以避免局部真菌感染和咽痛、声音嘶哑等并发症。
必须强调，皮质激素进入肺内的量与症状控制明显相关，因此AECOPD同时或事先吸入速效支气管扩张剂对提高激素在肺的沉积量非常重要。需注意的是，单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD,需联合短效支气管舒张剂吸入。
以下简单介绍2013年AECOPD关于激素使用的专家总结：轻中度患者首选口服给药，剂量为泼尼松片30~40mg/d,疗程最长10~14天；重症患者，特别是ICU患者，建议静脉给药，甲强龙40mg,1~2次/d,也可联合吸入激素，比如布地奈德雾化液2mg+可必特液2.5ml,3~4次/天。轻中度患者可使用雾化吸入激素布地奈德替代口服激素，以减少患者不良反应发生。有研究表明，6~8mg/d布地奈德雾化与全身泼尼松龙30~40mg/d疗效相当。
两年过去了，专家共识相信很快就会发生改变，因为GOLD2014、GOLD2015来到了我们门口。
参考文献
1、Leuppi JD,Schuetz P,et al.Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of COPD.the REDUCE randomized clinical trail.JAMA.2013 Jun 5;309（21）：2223-31.
2、Walters JA,Wang W,Morley C,et al.Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of COPD.Cochrane Datebase Syst Rev.2011 Oct 5;（10）：CD006897.
3、AECOPD诊治专家组。《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会：糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用。国际呼吸杂志2013;33（8）：561-564
4、AECOPD诊治专家组。AECOPD诊治中国专家共识（草案）。中国呼吸与危重症监护杂志。2013,12（6）：541-551
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