作者：隋辉 王文
来源：医学界心血管频道
一、背景
高血压是心脑血管病最主要的危险因素，控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟对2009年基层版 高血压指南进行修订，并更名为《中国高血压基层管理指南（2014修订版）》。指南修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，力求简明扼要，便于基层操作。
二、《中国高血压基层管理指南》更新和强调的要点
（一）高血压的检出
加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率。
高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心血管事件的发生[1]。因此，高血压的检出非常重要。对普通人群，尤其是易患人群应加强高血压筛查。
目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24小时平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。因汞会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。
（二）高血压的治疗
1、高血压是一种心血管综合征，对患者要进行综合评估，根据心血管危险度来决定治疗措施。
对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素；根据患者血压水平、并存的危险因素、靶器官损害、伴发的临床疾患进行危险分层。在强调降压的同时，考虑患者总体心血管危险，综合干预其它危险因素和临床疾患，尤其对吸烟、高胆固醇血症、肥胖等危险因素进行综合干预；对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗；也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。
2、降压目标
高血压治疗基本目标是血压达标，以最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
目标血压：一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受, 可进一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。
血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2-4周，评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1-2级高血压患者，用药后4-12周达标，对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。
3、长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键，两者缺一不可；
高血压确诊后，应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5-20mmHg；膳食限盐（食盐＜6克/日），收缩压可下降2-8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。限盐是预防治疗高血压重要而有效的措施。
4、高血压的药物治疗
高血压初步诊断后，所有患者均立即采取治疗性生活方式干预，根据危险分层启动药物治疗的时机。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140和/或≥90 mmHg,启动降压药治疗。根据患者血压水平和危险程度，确定治疗方案。
（1）五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择，医生要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据患者的具体情况选药；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。
常用的降压药物主要有以下五类：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药（D）、-受体阻滞剂(BB)。5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择-受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则。
①钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其它4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。
②血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。
③血管紧张素II受体拮抗剂：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1-2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。
④噻嗪类利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。是难治性高血压治疗的基础药物。可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。
⑤-受体阻滞剂：降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心梗后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢的影响，高选择性-受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要突然停药，以免发生撤药综合征。
⑥固定低剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择，包括复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。
（2）血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂。
①建议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；
②对血压水平≥160/100mmHg，或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。
优先推荐以下6种联合方案：
a、二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI；
b、二氢吡啶钙拮抗剂和ARB；
c、ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；
d、 ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；
e、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂；
f、二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂；
降压药联合是指不同种类药物的组合，避免同种类降压药的联合。推荐的三种药联合方案为：二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI（或ARB）和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。
（三）随访管理；长期随访,了解降压效果和不良反应。根据血压是否达标确定随访管理级别，推进社区规范化管理。血压达标者每3个月随访1次，未达标者每2-4周随访一次；血压未达标的，及时调整治疗措施，可增加原用药的剂量，或加用小剂量其它种类降压药，或开始联合治疗或复方制剂。该流程既考虑到高血压患者的总心血管风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利于基层医生对高血压的管理。
（四）加强高血压患者教育，强调高血压患者的自我管理，鼓励开展家庭自测血压，提高治疗的依从性。对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防、延缓高血压的发生。
总之，高血压防控是社会系统工程，需要政府、学会（专家）、基层共同努力。广大基层是高血压防治的主战场，提高高血压“三率”的关键在基层。指南发布后，主办单位计划2015年在社区和农村开展第二届燎原计划，推广基层管理指南。
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