作者：医学界会议报道组 刘迪
来源：医学界内分泌频道
胰岛素是临床上最强有力的控制血糖手段，在我国胰岛素治疗起始时机晚，致使血糖控制水平差。到底该如何正确使用胰岛素呢？
何时启动胰岛素治疗？
胰岛素治疗适应证包括：
1、需终生使用胰岛素的1型糖尿病（T1DM）；
2、高血糖不能被饮食及口服降糖药控制的2型糖尿病（T2DM）；
3、急性并发症或严重慢性并发症；
4、应激情况，如严重感染、外伤、中大型手术、急性心肌梗死或脑血管意外急性期等；
5、新诊断的重症T2DM早期可应用胰岛素强化治疗；
6、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠
7、 其他类型糖尿病，如胰源性（坏死性胰腺炎、胰腺切除术后等）、肝源性糖尿病等；
8、肝肾功能衰竭；
9、营养不良，如显著消瘦、合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病。
除了这些适应证，遇到这些情况也应当启用胰岛素：
1、新诊断T2DM有明显高血糖症状可首选胰岛素治疗；
2、新诊断的糖尿病患者难以确定是否为1型时，可直接首选胰岛素治疗；
3、T2DM经大剂量多种口服药物联合应用HbA1c＞7%时，可启动胰岛素治疗；
4、无明显诱因的体重下降（包括新诊断T2DM），应选择胰岛素治疗。
指南中的T2DM胰岛素治疗方案如何？
一、胰岛素治疗常规路径：
当较大剂量多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）＞7%时，启用胰岛素起始治疗方案：基础胰岛素睡前注射或预混胰岛素每日1~2次注射；如果血糖仍没有得到控制，则需要启动胰岛素强化治疗方案：基础+餐食胰岛素1~3次注射、预混胰岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）。
二、胰岛素短期强化治疗路径：
当新诊断的T2DM患者若HbA1c＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1 mmol/L时，应启用短期胰岛素强化治疗方案，即基础+餐食胰岛素1~3次注射、预混胰岛素每日2~3次注射或CSII。
新诊断患者的短期胰岛素强化治疗方案：
短期胰岛素强化治疗时间在2周~3个月为宜，大部分患者2~3周即可。强化治疗时选择多次注射方案或胰岛素泵治疗，从而充分调整胰岛素剂量直至血糖达标，标准是FPG在3.9~7.2 mmol/L之间，餐后血糖（PPG）≤10.0 mmol/L。
确诊T2DM患者的胰岛素起始治疗方案：
适用人群：如果生活方式改变且2种或以上口服药（最大剂量）失效患者需启用预混胰岛素起始方案每日2次或基础胰岛素起始方案每日1次。
1、预混胰岛素起始方案每日2次：起始剂量：0.2~0.4U/(kg·d)或10~12 U/d，通常剂量是0.4~0.5 U/(kg·d)，早餐前和晚餐前注射各半，空腹+晚餐前进行血糖监测，可继续口服降糖药，但需停用胰岛素促泌剂。
2、基础胰岛素起始方案每日1次：起始剂量为0.2 U/(kg·d)，睡前注射并在空腹时进行血糖监测，根据血糖监测的结果，每3~5天调整1~4 U胰岛素用量直至FPG达标。
3、预混胰岛素类似物每日3次注射：是每日2次预混胰岛素方案的优化，注射时间在三餐前，午餐前增加2~4 U或全天剂量的10%，早餐前可能需要减少2~4 U，空腹+三餐前都进行血糖监测，根据空腹/早餐前血糖调整晚餐前胰岛素类似物注射剂量，根据午餐前血糖调整次日早餐前剂量，根据晚餐前血糖调整午餐前剂量。
4、CSII：特点是接近生理胰岛素分泌模式，只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，T1DM患者、妊娠妇女和需强化治疗的T2DM患者适用。
注射胰岛素剂量按如下方式计算：
1、剂量=原用量×（70%~100%）
2、基础输注量=全天用量×（40%~60%）（平均50%）
3、餐前大剂量=全天用量×50%，等比例分配，而后再根据三餐后血糖调整
临床治疗常见问题有哪些？怎样解决？
临床实践中，胰岛素治疗仍有如下困惑：如基础胰岛素治疗效果不佳，优化治疗的时机该如何判断？患者适合基础胰岛素还是预混胰岛素起始治疗？如果患者血糖不达标，继续加大胰岛素剂量还是换方案？转换为预混胰岛素后能继续使用口服降糖药物吗？应选择联合哪类口服药？关于这些问题，李教授给出了如下推荐方案。
更适合预混胰岛素 | 胰岛素起始治疗方案选择 | 更适合基础胰岛素 |
＞3 mmol/L | 餐后血糖增高程度 | ＜1 mmol/L |
NO | 如果转为强化治疗，患者能够接受基础联合餐食治疗方案？ | YES |
YES | 患者是否1~2餐摄取高碳水化合物 | NO |
YES | 患者的生活方式是否规律？（进餐时间、工作时间） | NO |
更适合预混胰岛素 | 胰岛素强化治疗方案选择 | 更适合基础—餐时胰岛素 |
倾向于较少注射次数 | 患者对注射次数的意愿 | 可以接受多次注射 |
倾向于较少的监测次数 | 患者对于自我血糖监测的意愿 | 乐于接受高频率血糖监测 |
不佳 | 患者的注射能力（智力意识、操作灵活性、是否需要护理人员） | 良好 |
对于不同胰岛素治疗方案的效果，李教授的观点如下：
胰岛素起始治疗方案中，预混胰岛素方案每日2次（BID）与基础胰岛素方案每日1次（QD）相比，前者能更好地降低HbA1c及整体血糖，轻度增加低血糖事件发生，但令体重增加更多。
胰岛素强化治疗方案中，预混胰岛素方案BID/每日3次（TID）与基础—餐时胰岛素方案相比，降低血糖效果相似或基础—餐时更优，低血糖事件发生率及体重增加相似。
起始胰岛素治疗方案与强化治疗方案相比，强化胰岛素治疗明显增加低血糖发生率。
胰岛素引起低血糖和体重增加怎么应对？
加强自我血糖监测（SMBG）能有效减少低血糖事件，具体有以下5点：
1、使用胰岛素强化治疗方案：每天至少监测空腹及餐前血糖；
2、使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖；
3、使用预混胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖；
4、使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖；
5、在上述所有监测方案中都应偶尔监测餐后、睡前、夜间、运动前后血糖。
胰岛素治疗导致体重增加的应对措施有以下5点：
1、长期生活方式干预；
2、选择新型的对体重增加不明显的胰岛素；
3、联合其他降糖药以减少胰岛素用量；
4、使用减肥药物；
5、减肥手术。
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